Férfidolgokról

nemcsak férfiaknak


TARTALOM

A férfi húgyivarrendszer szervei

A férfi húgyivarrendszer problémáival foglalkozó tudományágak

A férfi nemi szervek leggyakoribb betegségei

A férfi nemzőképességi zavarok

A férfi merevedési zavarai, az impotencia, az erektilis diszfunkció (ED)

A húgyúti kövesség

A férfi klimax (a változás kora)

Aging male (az öregedő férfi)

Vizelettartási zavarok

A férfi fogamzásgátlás

A férfi húgyivarrendszer szervei

A húgyszervek vagy vizelettermelő és elvezető szervek valamint az ivarszervek vagy nemi szervek a férfiaknál szoros kapcsolatban vannak. Sokszor ugyanaz a szerv (pl. hímvessző, húgycső) mindkettő szolgálatában áll.

A húgyszervek feladata:

Az ivarszervek feladata:

Ezeket a feladatokat férfiban a következő szervek látják el:

 

 

 

3. ábra. A férfi nemi szervek

A férfi nemi szervek (organa genitalia masculina)

A nemi szervek a szaporodás szervei. Mind férfiban mind nőben megkülönböztetünk belső és külső nemi szerveket.

Belső nemi szervek azok, amelyek a hasüregben vagy a medencében fejlődtek. Ezek a here kivételével a fejlődés befejezésekor a medencében maradnak.

A külső nemi szervek a medence üregén kívül fejlődnek és vannak.

 

Külső férfi nemi szervek

(organa genitalia masculina externa)

Ezek a férfi ivarkészülék azon részei, amelyek a medence fenekén kívül helyezkednek el és kezdettől fogva ott is fejlődtek.

        Hímvessző (Penis)

A hímvessző részben a vizeleti, részben a nemi készülék szolgálatában áll, ennek megfelelően mindkét rendszerhez tartoznak.

        A herezacskó előtt helyezkedik el, a szeméremcsont közelében kezdődik a gyöki réssel, majd a testben folytatódik és a makkban végződik. Két test alkotja (3. ábra). Közülük a hímvessző petyhüdt állapotában a barlangos test elől fekszik, mely tömegesebb. A hátul fekvő szivacsos test a kisebb, ez a húgycsövet foglalja magába. A két testet kötőszövet kapcsolja egymáshoz, és a kettőt közösen fogja körül a bőr.

        A barlangos test hengeres, amely előrefelé csúcsban, hátrafelé villa alakú szárban végződik. Középen egy lemez két részre osztja. A tokjából izmos sövények és gerendák húzódnak a belsejébe, és így a vér befogadására alkalmas üregek jönnek létre.

        A kisebb szivacsos test elülső és hátsó vége tetemesen megvastagodott a középső részéhez mérten. Elülső vége kúpszerűen vastagszik meg, ez a makk (glans) és sapka módjára illeszkedik rá a hímvessző barlangos testének csúcsos végére és szorosan hozzá is nõ ahhoz. A pénisz szivacsos testén hosszában végigszalad a férfi húgycső, amelyen a vizelet és az ondó ürül ki, ez a szivacsos üregektől teljesen el van választva. Merevedéskor a szivacsos test megvastagodik és ezáltal a húgycső követni tudja a megnagyobbodott barlangos testet.

A barlangos és a szivacsos testeket erős kötőszövetes tok fogja össze, mely merevedéskor megfeszül és jelentõs feszülést képes elviselni.

    A hímvesszőt borító bőr egész hosszában lazán fekszik ezen az erős kötőszövetes lemezen, elülső része burok módjára fedi a makkot anélkül, hogy hozzá lenne nőve, ez a fityma (preputium). Ez hátrahúzható, és csupán az alsó kerületét köti vékony bőrredő a glans alsó felszínéhez, ez a fitymafék (frenulum preputii).

Littre-féle mirigyek (glandulae urethrales)

A hímvessző szivacsos testében a húgycső nyálkahártya alatt helyezkednek el, és sűrű, átlátszó váladékukat a húgycsőbe választják ki.

Herezacskó (scrotum)

A hímvessző mögött helyezkedik el a hasfal jobb és baloldali kitüremkedése, amelyeket egymástól egy erős sövény elválaszt. A kitüremkedésekben a bőrtől a hashártyáig a hasfal minden rétege képviselve van. Ezekben a kitüremkedésekben helyezkednek el a herék a mellékherékkel és ereikkel, idegeikkel, ondóvezetékükkel (3., 4. ábra).

Belső férfi nemi szervek (organa genitalia masculina interna)

 

Különböző természetű mirigyek és kivezetőcsöveik tartoznak ide. E mirigyek váladékai kiürülés alkalmával többé-kevésbé összekeverednek és együttesen hozzák létre a hím nemi váladékot, az ondót vagy spermát.

        A here (testis) és mellékhere (epididymis)

A here páros szerv, amelyek a hasfal egy-egy kis kitüremkedésében az ún. herezacskókban helyezkednek el. Külső elhelyezkedésüknek köszönhetően hőmérsékletük kb. 2-4 fokkal alacsonyabb a testhőmérsékletnél, ez a normális spermaképződés feltétele (3., 4. ábra).

    A here tojásdad alakú, feszes tapintatú, 5 cm hosszú,  2,5 cm széles, 15 ml térfogatú. A bal oldali többnyire valamivel nagyobb és mélyebben helyezkedik el. A fali és a zsigeri hereburok között kevés folyadék van, ez veszi körbe a herét.

Felszínét erős fehér tok borítja, amely csak a hátulsó rész felső részében hiányzik, ahol a here idegei és erei nyomulnak be, valamint a kivezetőcsövek lépnek ki. A here tokjából sövények hatolnak a here állományába és lebenykékre osztják azt. A tokon belül a here állománya puha, szakadékony, belőle pókhálószerű szálak húzhatók ki, amelyek a here kanyarulatos csatornái.

        A here hátulsó szélét elfoglalja a félhold alakban ráboruló, hozzánőtt, 4 cm hosszú mellékhere, amely puhább tapintatú, hosszúkás alakú. Felső vastagabb vége a fej, középső része a test, alsó elkeskenyedő vége, amit farki résznek hívunk éles görbülettel átmegy a here és a mellékhere közös kivezetőcsövébe. Felszínét sima rostos tok borítja, amely vékonyabb mint a heréé.

    A here pókhálószerű csatornarendszerében találjuk az éretlen ondósejteket (spermatidákat), amelyek  az ún. Sertoli-, vagy dajkasejtekben képződnek. A here állományában elszórtan található Leydig-sejtekben történik a tesztoszteron (férfi nemi hormon) termelése. A kanyarulatos csatornák a here hátulsó széle közelében egymással összefonódva hálózatos csőrendszert képeznek, amelyből 12–14 csatorna indul ki, átfúrva a hereburkot benyomulnak a mellékhere fejébe. A mellékhere fejében tovább kanyarognak, majd összenyílva egyetlen csatornát, a mellékhere csatornáját hozzák létre. A mellékhere csatornája sok kanyarulattal rendelkező sûrû gomolyagot képező csõ, amely a hozzá tartozó szövetelemekkel együtt a mellékhere testét és farkát alkotja. A mellékhere csatornája az ondóvezetékben folytatódik (ductus deferens) (3., 4. ábra).

4. ábra. Külső és belső férfi nemi szervek hosszmenti képe

5. ábra. A prosztata és a hátsó húgycső az ide nyíló kivezetőcsövekkel 

Ondóvezeték (ductus deferens)

Lúdtoll vastagságú, porckemény tapintatú, fehéres színû csõ, melynek vastag izmos falán belül csupán tűszúrásnyi, csillag alakú üreg van. Mint már a mellékherénél szó volt róla, az ondóvezeték a mellékhere farki részének közvetlen folytatása, alsó szakasza a mellékhere mellett száll fel, majd a here ereivel együtt a lágyékcsatornán keresztül bejut a hasüregbe (4. ábra). Innen a medencébe bukik és a húgyhólyag oldalán húzódik a hólyag mögé. Ezen a szakaszon orsó alakban megvastagszik, ürege kitágul (ampulla ductus deferentis). Ezután ismét elkeskenyedik és belép a dülmirigy, azaz a prosztata állományába, ahol az azonos oldali ondómirigy kivezetőcsövével egyesülve létrehozza a ductus ejakulatoriust, az ondóhólyag és az ondóvezeték közös kivezetőcsövét, amely a húgycső hátsó szakaszába nyílik az ondódombon (5. ábra).

 

6. ábra. A prosztata, az ondóhólyagok, az ondóvezetékek és a húgyhó- lyag hátulnézetben

 

Ondóhólyag (vesicula seminalis)

Lapos, ovális körvonalú, puha tapintatú páros tömlők a húgyhólyag hátsó falához nőve, közvetlenül az ondóvezetékek kitágult, ampulláris szakasza mellett. Valójában többszörösen görbült tág csövekből áll, egymagában a spermaplazma 50-80%-át termeli és kivezetőcsöve (ductus excretorius) a már ismertetett módon egyesül az ondóvezetékkel, és közös vezetéket (ductus ejakulatorius) létrehozva nyílik az ondódombon a hátsó húgycsőbe (6. ábra).

Ondózsinór (funiculus spermaticus)

Kisujjnyi vastag köteg, amely a here és a mellékhere ereit, idegeit, nyirokereket, az ondóvezetéket és a hashártyanyúlvány maradványát tartalmazza. Ez a köteg a herezacskóból száll fel a lágyékcsatornán át a hasüregbe, ahol részei szétválnak és különböző irányban haladnak tovább, tehát a hasfalon belül már ondózsinór nincs (3. ábra).

Dülmirigy (prosztata)

Ez egy kb. szelídgesztenye nagyságú és alakú mirigy, amely szélesebb alapjával szorosan hozzáfekszik a húgyhólyag alapjához, csúcsával a medence fenekén nyugszik (5., 6. ábra).

        Hátsó, domborúbb felszíne közvetlenül érintkezik a végbél alsó harmadával, innen ujjal tapintható. Megnagyobbodott állapotban bedomborítja a végbél falát, valószínűleg innen származik a „dülmirigy” név.

        Tömött tapintatú szerv, amelyben sûrû szövésû simaizomnyalábok között 20-50 mirigyfészek található. Ezek termelik a prosztata váladékát, amely a mirigyek kivezetõ csövein keresztül az ondódomb hátoldalán kerül a húgycsőbe. (A prosztatával, kiemelkedő jelentősége miatt, külön fejezetben részletesen foglalkozunk.)

Glandula bulbourethralis (Cowperi)

A medence kimenetét lezáró kötõszövetes lemezben helyet foglaló borsónyi nagyságú páros mirigy, amely váladékát a húgycsőbe üríti ejakuláció előtt, ezzel nedvesíti, sikamlóssá teszi azt (3. ábra).

Az urológia

Mi az urológia?

Az urológia mindkét nem húgyszervi megbetegedéseivel és gyógyításával foglalkozó tudomány. Az urológia tehát nemcsak a köztudatban elterjedt „férfigyógyászatot” jelenti, hanem a nők megfelelő panaszaival is foglalkozik.

Mindkét nemben foglalkozik:


       A családorvosok által látott betegségek megközelítőleg 10-15%-a urológiai eredetű, vagy azzal kapcsolatos, például az egyszerű hólyaggyulladás, a fitymaszűkület, a prosztata jó- és rosszindulatú megnagyobbodása, vagy gyulladása, a vese eredetű magasvérnyomás, a húgycsőszűkület, a vese-, here-, húgyhólyagrák, valamint a vizeletcsepegés.

Az urológia első nyomai időszámításunk előtti második évezredig nyúlnak vissza, amikor az úgynevezett kőmetszők végezték a húgyhólyagkő eltávolítását. A sebészet részévé jóval később, időszámításunk után az 1500-as évektől vált. Önálló tudományágként pedig a XVIII. századi Párizsból indult el. Franciaország után azonban másodikként éppen Magyarországon teremtették meg az önálló urológia alapjait.

        Napjainkban az úgynevezett gomblyukmetszésen keresztül végezzük el a vesekövek eltávolítását, testen kívüli kezeléssel lehetséges a vese és vesevezeték köveinek zúzása. Ma már eredményesen kezelhetők a régebben biztosan halállal végződő daganatos betegségek, és mindennapos gyakorlattá vált a potenciazavarok és vizeletcsepegések bizonyos formáinak a gyógyítása.

        A prosztata jóindulatú megnagyobbodásának műtéti kezelése – amely az idősödő férfiak betegsége – korábban kizárólag nyílt, hasi műtét útján történt. Ezen a területen a modern optikai rendszerek kifejlesztése, a száloptikás műszerek, a testüregben használható elektromos kések és a fejlett endoszkópok drámai változást eredményeztek.

        Ugyanilyen nagy jelentősége van a gondozásnak és a tanácsadásnak is. Ezért szükséges a páciensekkel folytatott hosszabb beszélgetés, a problémák részletes áttekintése.

        A megelőzésben nagy szerepet játszanak a szűrővizsgálatok is. Jelentőségük, hogy még a betegség tünetmentes szakaszában kezdhetjük meg a kezelést, amikor az a leghatékonyabb és még a legkisebb költséggel jár.

        A krónikus betegek igénylik a szoros megfigyelést, felvilágosítást, tanácsokat kaphatnak a veszélyeztető életmódi és környezeti ártalmak kiküszöbölésére és az egyénre szabott helyes életvitelre.

        Valódi „férfigyógyászattal” az andrológia foglalkozik.

Az andrológia

 

Mi az andrológia?


Andrológiáról mint tudományágról az 1960-as évektől beszélhetünk. Fiatal tudományág annak ellenére, hogy a terméketlenségtől való félelem komoly szerepet játszott az ókori Görögország és Róma vallási rendszerében is.

    „Adj nekem gyermeket, különben meghalok” (Teremtés 30. 1. bek.) mondta Rachel férjének, Jákobnak. Rachel ékesszóló fohásza végigcseng a századokon, nyilvánvalóan kifejezve a meddő házaspár kétségbeejtő vágyát és reményét.

        Az ókori időkben a démonok, rontások, áldozati bemutatások, tehát a mágikus erők keveredtek a korabeli orvostudomány tanaival, de hogy a férfi termékenységéről és terméketlenségéről voltak ismereteik, bizonyítja az, hogy a kasztrációt mint áldozati formát alkalmazták.

        Az orvostudományban a ondó termeléséről és annak helyéről görög hatásra két nézet uralkodott a XVIII. századig. Galenus szerint a spermát a here termeli és ennek hőmérséklete határozza meg az utód minőségét, míg Hippokratész szerint a spermát az egész test (máj, szív, agy) termeli. A nagy orvostudós ebben tévedett, és nézetei sokáig hátrányosan befolyásolták a kutatásokat.

        Alaposabb ismeretekről tanúskodik a Talmud, amely részletesen ismerteti a férfi nemzőkészülék részeit (herék, magvezetők, hímvessző), valamint azt, hogy ezek megsértése, átmetszése nemzőképtelenséget eredményez, valamint pontosan ismerteti a kasztráltak külső megjelenését.

        Az arab orvostudomány kiemelkedő alakja, Avicenna, már a férfi meddőség okai közé sorolja a gyakori nemi életet, a gyengeelméjűséget és az alkoholizmust.

        A középkor és a korai újkor nem hozott lényeges előrelépést ezen a téren. Döntő változás a XVII. század második felében történt, amikor a németalföldi orvostanhallgató, Hamm, 1677-ben felkereste Leewenhoek-ot, az egykori holland posztókereskedőt, a mikroszkóp feltalálóját, hogy készüléke segítségével megvizsgálja saját ondóját. A látottak igazolták sejtését, fejjel rendelkező, farkuk segítségével gyorsan mozgó kis „állatok” tömegét látta a mikroszkópban. A vizsgálatot ellenőrző Leewenhoek megerősítette a diák felfedezését, és az ovális fejű, hosszú, kígyózó farkú állatkákat elnevezték spermatozoáknak (sperma=ondó, zoon=állat) vagyis ondóállatkáknak.

      Ma ondósejtről, hímivarsejtről vagy spermiumról beszélünk. Hamm felfedezéséhez egy kis szerencse is kellett, mégpedig az, hogy a diák ondója nemzőképes volt és bőven tartalmazott spermiumokat. A felfedezett spermaállatkák alakját folyami rákhoz hasonlította Leewenhoek, azokban a levelekben, amelyeket a londoni Királyi Társasághoz küldött, és rajzaiban ábrázolta a fej, nyak, hosszú farok tagozódást, amelyet évszázadokkal később az elektronmikroszkópos felvételek is igazoltak. Leewenhoek kijelentette, hogy a herék kizárólag azt a célt szolgálják, hogy ezeket az állatkákat termeljék. Ez ellent mondott annak a feltételezésnek és bizonyos népek tévhitének, hogy a „herék a férfiak díszítő függelékei”.

   Bár Leewenhoek egyes nézetei hibásak voltak, az a felismerése, hogy a spermaállatkák az élet keletkezésében és folytonosságában szerepet játszanak, döntő fontosságú volt.

   Új és reális alapot adtak a spermavizsgálatokhoz Kölliker megállapításai, miszerint a spermium anyagi eredetű sejt, és ugyanúgy sejtekből keletkezik mint a szervezet többi sejtje.

        A spermatológia, mint önálló orvostudományi ág, csak 1930 körül kezdett kialakulni Moench jóvoltából, aki 1931-ben felismerte a kóros spermiumok és a férfi meddőség közötti összefüggést.

        Évszázadokon át hatott az a téveszme, mely szerint a meddőség a nő problémája, a meddőség oka a nőben keresendő, emiatt számos feleség jutott szomorú sorsra, koronás fők is porba hullottak. A férfi hibáztathatósága szóba sem jöhetett, a férfiúi önérzetet még ennek feltételezése is sértette, és elutasító magatartásuk miatt az ondó vizsgálatára nem, vagy csak ritkán kerülhetett sor. Számos társadalomban még ma is megbélyegzik a meddő asszonyt, és a gyermektelenség még mindig tudatos vagy nem tudatos oka lehet a válásoknak.

        Számtalan feleség vizsgálata igazolta a nő fogamzóképességét, de miután terhesség nem következett be, ezért előbb-utóbb óhatatlanul be kellett vetni és vezetni a férjnek és ondójának vizsgálatát. Ezek a vizsgálatok bizonyították, hogy az ondósejtek teljes hiányán (abszolút sterilitás) kívül az ondósejtek mennyiségi és minőségi elváltozásai (relatív sterilitás) is zavarhatják a nemzőképességet.

        Számos kutató munkája következtében felgyorsult a fejlődés, és számos más tudományág ismereteivel gazdagodva illetve velük együttműködve (endokrinológia, nőgyógyászat, genetika, immunológia, stb.) az 1960-as évekre kialakult az andrológia.

        Magyarországon Molnár Jenő volt az úttörője, akit a közép-európai klasszikus andrológia megteremtőjeként tisztelünk.

Az andrológia tárgykörébe tartozik:


Az andrológia fontos szerepet játszik az élet több területén.

Társadalmi jelentősége van a népességszaporulat alakításában.

Családtervezési szerepe van az állampolgárok egyéni életében, mind a pozitív családtervezésben (férfi meddőség, szexuális zavarok gyógyítása), mind a negatív családtervezésben (férfi fogamzásgátlás).

Jogi vonatkozása van

A szexológia

Mi a szexológia?


A szexológia a férfiaknál: A férfiak szexuális életével és az ezzel kapcsolatos problémákkal, betegségekkel foglalkozó tudományág.

        A férfi már létezése óta keresi azokat a lehetőségeket és eszközöket, amelyekkel szexuális potenciáját megtarthatja vagy fokozhatja. A potencia, azaz a hímvessző merevedési képessége már az ősidőktől foglalkoztatja az emberiséget, de korszakonként különböző módon. Ezt illusztrálja az ókori Görögországban a Dionüszosz kultuszban Dionüszosz fiának, Priaposznak és Pán istennek hatalmas méretű, örökké merev hímvesszője. Ez jelképezte a nemzést, az erőt, a hatalmat, a potenciát és a termékenységet.

        Kissé visszafogottabb formában ez az életszemlélet uralkodott egészen a XVI. századig, amikor elterjedt a szifilisz, ez a szörnyű fertőző nemibetegség. Ettől kezdve az ember a meztelenséget tisztességtelennek, erkölcstelennek tartotta. Az emberi test, különösen az erogén zónák és a nemi szervek tabukká váltak.

        A középkorban a férfiak már szüzességi övet hordtak, a fiúgyermekek számára pedig kitalálták a merevedésjelzőt. A szülők hálószobájában csengő jelezte fiuk merevedését. A maszturbáció megelőzésére a gyermekek kezét lekötötték az ágyban, kezükre pedig speciális tüskés kesztyűt húztak.

        Ez a szemlélet csak a XX. század elején kezdett változni, amikor Amerikában lefektették a szexológia mint tudományág alapjait. Az első világháború aztán megrengette az uralkodó erkölcsi rendet és növekvő szexuális szabadsághoz vezetett. A modern orvostudomány is felszabadult a középkori elnyomás alól. A holland De Graaf egy halott férfi medencei artériájába vizet fecskendezett, és ezzel elérte a hímvessző teljes merevedését, amely a kísérleti andro-szexológiai kutatás alapköve lett.

        A férfiaknál alig létezik olyan pszichoszomatikus probléma, amely megrázóbb, demoralizálóbb lenne, mint a potencia elvesztése. Impotensnek lenni a férfiak számára egyet jelent hivatásbeli, társadalmi és a családi szerep csődjével.

        A férfiasság komplexus, amelytől különösen a déli országokban sok férfi szenved, egyetlen férfinak sem engedi meg, hogy problémájáról nyíltan beszéljen. Még mindig érvényesül az a mondás, miszerint: „Egy férfinak nem kell, hogy szexuális potenciája legyen, hanem neki magának kell potensnek lennie.” A férfi, mint beteg számára az „öv alatti” problémák és betegségek nehezen legyőzhető tabuk manapság is.

Éppen ezért furcsa és paradox, hogy az évszázadok óta férfiuralmú társadalomban a férfi szexuális és potenciaproblémáit sohasem tárgyalták nyilvánosan, mély hallgatás övezte és sohasem kutatták. Míg legtöbb helyen a családokban és a társadalomban megtörtént a nõ emancipációja, a férfi szexuális emancipációja nem következett be.

        Amerikában minden éjjel 10 millió férfi „hal meg az ágyban” potenciális zavarok miatt. Németországban minden nyolcadik férfi küszködik potenciazavarral. Hazánkban nincsenek pontos adatok, de valószínűleg hasonlóak az arányok.

        Ma a praxisban szexuális problémák miatt megjelenő férfiak csak a jéghegy csúcsát jelentik. Pedig az impotenciával küzdő férfiaknak tudniuk kell, hogy az orvostudomány drámai előrehaladást tett az utóbbi években az impotencia kivizsgálását és kezelését illetően.

        Az impotencia ma már nem „halálos” ítélet, már gyógyítható a számos kezelési lehetőség valamelyikével.

 

A hímvessző és a húgycső fejlődési rendellenességei

 

Ezek a leggyakrabban előforduló fejlődési rendellenességek. Megértésükhöz tudni kell, hogy a hímvessző és a húgycső közös telepből fejlődik, hogy a születés időpontjában még fejletlen állapotban van, és csak 6–24 hónapos korban válik éretté.

Adhézió celluláris

A makk és a fityma belső lemezének sejtes összetapadása. A születés után kisebb-nagyobb fokban mindig észlelhető, normális, fiziológiás állapot.

Amennyiben a fitymazsák csúcsi része – vagyis a hímvessző vége – felől kezdődik meg a makk és a fityma szétválása, akkor nem kell beavatkozni, hónapokig, évekig lehet várni, és ha ekkor sem oldódik, csak akkor kell ujjal szétválasztani.

Amennyiben a szétválás a makknak a test felőli végén kezdődik, akkor a sejtek elhalásából származó bőséges váladék, a fitymafaggyú (smegma) a fityma alatt meggyűlik. Ekkor a fitymát le kell választani a glansról, ami ujjal könnyen elvégezhető. A fitymát a makk mögé húzva a makkot fertőtlenítő folyadékkal lemossuk és a smegmát eltávolítjuk.

Fitymaszűkület (Phimosis)

A fityma bőre hosszú, megvastagodott, csőrszerű, a fitymanyílás annyira szűk, hogy a fityma nem húzható hátra és a makk nem tehető szabaddá. Újszülötteknél a fityma mindig szűkebb, csak a glans penis növekedésével tágul ki és lesz mozgékony.

Néha a fitymanyílás gombostűfejnyire szűk és akadályozza a vizeletürítést, így a gyermek a makk és a fityma bellemeze közé vizel. Ezért a fitymazsák kitágul és innen a vizelés befejezése után lassú cseppekben nyomható csak ki a felgyülemlett vizelet. A műtétet, a fitymaplasztikát életkortól függetlenül el kell végezni (7–9. ábra).

Kisebb fokú phimosisnál szövődményként előfordul, hogy hajnali merevedés, esetleg maszturbáció kapcsán a szűkebb fityma a glans mögött marad, ez az állapot a paraphimosis. Rendkívül kellemetlen helyzet, igen rövid idő alatt hatalmas szövetközi vizenyő alakul ki, ezért mielőbb meg kell oldani. A legtöbb esetben a vizenyő kinyomása után a bőr visszahúzható, ha azonban hosszú ideig áll fenn az állapot, vagy a szűkület jelentősebb, akkor csak az érzéstelenítésben végzett bemetszés segít, a fitymaplasztikát majd később kell elvégezni.

Rövid fék vagy kantár (Frenulum breve)

A rövid fék gátolja a fityma hátracsúszását, a makkot lefelé húzza. Merevedéskor bereped, vérzik, hegesedik és erőltetéskor újra bereped. Gyógyítása műtéti, a fék harántirányú bemetszéséből és hosszirányú összevarrásából áll.

A külső húgycsõnyílás veleszületett elzáródása
(Atresia orificii externae urethrae)

A gyakorlatban fontos felismerni, mivel a külső húgycsőnyílás vékony, membránszerű hámréteggel fedett, és az újszülött nem tud vizelni a vakon végződő húgycsőnyílás miatt. A húgycső helyén kis kiboltosulás jelentkezik. A megoldás sürgős, a mûtét lényege egy bemetszés a záró hámrétegen és ezáltal húgycsőnyílás képzése.

 

7. ábra. A fitymaszűkület megoldása Schloffer-plasztikával

8. ábra. A fitymaszűkület megoldása körülmetéléssel (circumcisió)

A külső húgycsőnyílás veleszületett szűkülete
(Stenosis meati congenitalis)

A húgycsőnyílás gombostűfejnyi, rendszerint fitymaszűkülettel társul. Nem ritka elváltozás és a mögötte elhelyezkedő szervek (húgyhólyag, vesevezetékek, vesemedencék stb.) tágulatát okozza. Műtéti megoldása egyszerű, a húgycsőnyílás bemetszése (meatotomia) a teendő.

Rendellenes helyen levő húgycsőnyílás

Két formája van:

 

10. ábra. Hypospadiasis (a: penis; b: scroti; c: perinei)

 

A herék fejlődési zavarai

 

Veleszületett herevízsérv  (Hydrokele)

Hydrokelének nevezik azt a betegséget, amikor a here két legbelsőbb burka között folyadék gyűlik meg. A gyermek 3-5 hónapos koráig ez normálisan is előfordulhat, mert ezen a területen a nyirokkeringési rendszer ekkor még nem alakul ki megfelelően. Amennyiben a gyermek egy éves koráig nem szívódik fel a folyadék, műtéti megoldás szükséges.

Ingahere (Testis retractilis, pseudoretentio)

Az egyébként normális fejlettségű here a lágyékcsatornában van, kézzel a herezacskóba levihető. Anatómiai helyéről bizonyos ingerek hatására visszahúzódik. A tapasztalat szerint hároméves kor körül az ingázó mozgás megszűnik, ezért addig nem igényel kezelést. Amennyiben nem szűnik meg, akkor műtétre, a here rögzítésére van szükség.

Rejtettheréjűség (Cryptorchismus, retentio testis)

A magzatban a herék az ágyéki, hashártya mögötti területen fejlődnek, majd innen normális körülmények között a VII. és a VIII. embrionális hónap között a lágyékcsatornán keresztül, az ún. processus vaginalis mentén leszállnak a herezacskóba (11. ábra).

    Amennyiben a herék nem szállnak le és a hasüregben maradnak, a fejlődési rendellenességet cryptorchismusnak nevezzük, ha a lágyékcsatorna különböző helyein akadnak fenn, retentio testisnek hívjuk. Ilyenkor a here a lágyékcsatorna külső gyűrűje felett tapintható. 

           A retentio koraszülötteken gyakoribb. Egy éves csecsemőkön 0,8%-ban észlelhető.

         Amennyiben a herék leszállása mindkét oldalon elmarad, a háttérben csaknem mindig genetikus okok, a Leydig-sejtek károsodása vagy a hereállomány elsődleges fejlődési zavara áll. A leszállás egyoldali elmaradásakor az esetek felében a fenti betegségek valamelyike fennáll és a herezacskóban levő here sem egészséges.

        Az egyoldali retentio testis kialakulhat a lágyékcsatornában levő mechanikus okok miatt is. A gyógyítás ezekben az esetekben csak műtéti lehet, mivel a hormonkezelés nem vezet eredményre.

      A kórkép lényege az elsődleges fejlődési zavar. A herék kóros fejlődésére utalhatnak bizonyos kórképekben az alulfejlett nemi szervek és az együttes elhízás, valamint a vizeletben talált emelkedett gonadotropinszint is.

    A második-harmadik életévig le nem szállt vagy le nem hozott here fokozatosan tönkremegy, mivel a hasüregben levő magasabb hőmérséklet kedvezőtlenül hat a fejlődésére.

 

11. ábra. A here vándorlásának útja

 

  A herezacskón belüli hőmérsékletnél 1,5–3 °C-kal magasabb hőmérsékleten visszamaradt herékben a tubulusok hegesedése, fibrózisa következik be, melyen később már semmilyen megoldással nem lehet segíteni.

    A here leszállási zavarai andrológiai szempontból azért jelentősek, mert a rendkívül sérülékeny csírahám gyorsan károsodik, ha a normálisnál magasabb hőmérsékletnek van kitéve. Hasüregi retentio esetén a hőhatás eredményeként elsősorban a spermatogenezis károsodik, a tesztoszteron termelése, mely a Leydig-sejtekhez kötött, sokáig ép maradhat. Visszamaradt herében a daganatos elfajulás veszélye is nagyobb, valamint a kialakult tumort  is nehezebb észrevenni. Fentiek miatt érthető, hogy célszerű a here elhelyezkedésének mielőbbi rendezése.

A nemzőképességi zavarok megelőzése érdekében a kezelést legkésőbb a második életévben el kell kezdeni. Általában először hormonkezelés javasolt. Csecsemőknek öt hétig hetente 2×500NE, csecsemőkor után 2×1500NE Choriogonin injekciót adunk, vagy ma már előtérbe került a GnRH tartalmú Cryptocur-orrspray alkalmazása. A kezelésben használható a Suprefact injekció is. Két-három hónap után a hormonkezelés megismétlendő. A kezelés mellékhatásaként korai pubertás jelentkezhet, ezért a gyermeket a hormon adása alatt figyelni kell. A világon elfogadott gyógyszeres kezelési séma a következő:

1.Diagnózis születéskor.
2.Korai GnRH-kezelés (10 hónapos kor után).
Napi 3×400 mg GnRH orrspray formájában, 4 hétig.
3.Eredménytelenség esetén 3 hétig heti 1500NE HCG.
4.Nem kielégítő eredmény esetén újra 4 hetes GnRH-kúra.

Az alkalmazott gyógyszeres kezelés eredménytelensége esetén, ha a here leszállása elmarad, műtéti feltárásra és a herének a herezacskóban való rögzítésére (orchidopexia) van szükség 2–3 éves kor előtt. Az alkalmazott műtét sikerének alapvető feltétele, hogy a here feszülésmentesen kerüljön a scrotumba. A here fejlődési rendellenessége esetén, a daganat kialakulásának veszélyét szem előtt tartva, sokan kasztrációt végeznek szívesebben. A műtét során a here és a mellékhere gondos vizsgálata a gyakori összenövési zavarok miatt szükséges. Az esetlegesen eltávolított here kozmetikai szempontból szilikon protézissel pótolható.

Cryptorchismus esetén a pubertás után a herék végleges károsodása miatt szóba jön a herék eltávolítása, ekkor a nemi jellegek fenntartása érdekében androgén hormonok adása ajánlatos. A diagnózis felállítására és a műtéti megoldásra ma a lényegesen kisebb megterhelést jelentő laparaszkópos eljárást alkalmazzuk.

A késői műtéti eredmények felmérése nehéz. A spermiumkép egyoldali esetekben alig vagy egyáltalán nem értékelhető, mivel speciális vizsgálati módszer nem ismeretes. Kétoldali esetekben útba igazít a spermiumkép, de csak felnőttkorban értékelhető. Az eredményességet tehát a here helyzete, alakja, nagysága és állaga alapján ítélhetjük meg, összehasonlítva a műtét előtti és a műtét utáni képpel. Jó az eredmény, ha normális alakú és nagyságú, jó állagú, mobilis herét tapintunk a scrotumban. Kielégítő, ha a here mobilis, mérete normális vagy csak alig kisebb az ellenoldalinál és a scrotum felső harmadában, de a szeméremcsont alatt helyezkedik el. Rossz, ha a here sorvadt és a hímvessző alapjánál, a szeméremcsont előtt ill. felett vagy a lágyékcsatornában helyezkedik el, vagy ha egyáltalán nem tapintható.

A késői spermavizsgálatok szerint normális spermatogram egyoldali orchidopexia után csak az esetek 72–77%-ában van. Cryptorchismus esetén az infertilitás, azaz a nemzési képtelenség 100%-os. Egybehangzó vélemények alapján megállapítható, hogy 10 éves életkor felett – egyes nagyon ritka kivételektől eltekintve – a herék levitelének már csak kozmetikai és pszichés jelentősége van.

A húgyutak és a férfi nemi szervek gyulladásos betegségei

A húgyúti fertőzések a légúti fertőzések után a leggyakoribbak.

Közös jellemzőik:

A vizeletben genny található (pyuria, Donné pozitív).

A vizeletüledékben gennysejtek (leukocyta), baktériumok (bakteriuria) vannak.

Vizelettenyésztéssel kórokozók mutathatók ki (pozitív vizelettenyésztés).

A gyulladások több szempontból osztályozhatók:

A gyulladás helye szerint:

Mirigyes szervekben
vese, prosztata, here
tünetei: magas láz, generalizált tünetek, krónikussá válik, invazív kezelés szükséges.

Üreges szervekben
vesemedence, uréter, húgyhólyag, húgycső
tünetei:  láz nincs, spontán gyógyul, ritkán krónikus
egyszerű kezelés szükséges.

Húgyivarszervi fertőzések eredete alapján:

Lehetnek elsődlegesek és másodlagosak. Az elsődleges azt jelenti, hogy anatómiailag és működésükben ép szerveket támad meg a kórokozó. Ez a forma nem jár az egész szervezetre kiterjedő fertőzéssel.

A másodlagos fertőzés valamilyen fennálló betegség következtében jön létre, például a húgyivarszervekben leggyakoribb az elzáródás miatt pangó vizelet fertőződése. Ezekre jellemző, hogy gyógyulás csak a kiváltó ok megszüntetése útján érhető el.

A fertőzés az elhelyezkedés szempontjából:

 

 

Férfiakban az alsó húgyutak és a nemi szervek sajátos anatómiai és funkcionális egységet alkotnak, ezért a gyulladások vagy mindkét rendszer szerveit érintik, vagy az egyik gyulladása miatt kialakul a másik betegsége. Önálló gyulladásként jelentkezhet a prosztatagyulladás (prosztatitis) és a mellékhere-gyulladás (epididymitis).

    A húgyuti fertőzések eredetük szerint lehetnek kórházi fertőzések (nosocomialis infekció) és nem kórházi fertőzések (nonnosocomialis infekció). Az előbbire ellenállóbb kórokozók (pl. Pseudomonas) jellemzők, amelyek csak erélyes, visszérbe vagy izomba adott antibiotikumra gyógyulnak meg. A nem kórházi fertőzéseket általában egyszerűbb kórokozók (pl. Escherichia coli) okozzák, ezek rövid, szájon át adott gyógyszeres kezelésre is jól reagálnak.

    Az antibiotikum, vagyis antimikróbás szer elnevezés gyűjtőfogalom, mely magába foglalja az összes olyan gyógyszert, amely a kórokozók elpusztítását eredményezi, azaz a fertőző betegségek gyógyításában használható. 

Húgyuti fertőzések felosztása a kórlefolyás szempontjából

Nemzetközileg Stamey 1980-ban közölt felosztása az elfogadott.



A húgyivarrendszer fertőzésének lehetséges útjai


Húgyivarszervi fertőzést okozó leggyakoribb kórokozók

Gram-pozitív coccusok


Gram-negatív coccusok

Gram-negatív pálcák


Más patogének


        Általában minden gyulladásos betegségnél a kórisme (diagnózis) felállításának menete a következő:

A kórelőzmény alapos felvétele, 

mely kiterjed a következőkre:

Fizikális vizsgálat

  A húgyivarszervek megtekintése, tapintása, érzékenységük, méretük és állományuk megállapítása.

Vizeletvizsgálat


Speciális vizsgálatok

       A diagnózis mielőbbi felállítása nagy jelentőséggel bír, mert a húgyivarszervi fertőzések korai felismerése és kezelése esetén gyors javulást érhetünk el. Kezeletlen esetben akár vesemedence gyulladás is bekövetkezhet, amely már súlyos következményekkel járhat.

 

Nem specifikus gyulladások

 

A fityma és a makk gyulladása (Balanoposthitis)


A makk és a fityma belső lemezének együttes gyulladása.

Hajlamosít: fitymaszűkület; cukorbetegség; elégtelen higiénia.

Tünetek:  égető, lüktető fájdalomról számol be a beteg; a makk vörös, duzzadt, esetleg fekélyek láthatók; a fityma vizenyős, hátrahúzása fáj vagy nem megy; a fitymazsákból genny ürül.

Kezelés: kettős, helyi kezelés és a kiváltó ok célzott kezelése.


Heveny nem-gonorrhoeás húgycsőgyulladás 
(Urethritis acuta non-gonorrhoica, NGU)


Ez különböző eredetű lehet, de nem soroljuk ide a kankó kórokozója, a Neisseria gonorrhoeae által okozott húgycsőgyulladást.

Kiváltó okai: szexuális úton terjedő fertőzés; nem szexuális úton terjedő fertőzés; trauma; vegyi anyagok; pszichés tényezők.

Kórokozók: Chlamydia Trachomatis; Ureaplasma; Trichomonas; Corynebacterium; Candida; Streptococcus b; Haemophilus; az esetek 1/3-ában ismeretlen.

Kialakulása: általában néhány napot vesz igénybe.

Tünetek: húgycsőben diszkomfortérzés; gyakori vizelés; nehezített vizelés (dizuria); húgycsőfolyás (reggel gennyes); hólyaggyulladás ritkán kíséri.

Diagnózis: frissen ürített vizelet vizsgálata, festése, tenyésztése alapján állítható fel.

Kezelés: célzott kezelés és tüneti kezelés bő folyadékbevitellel, fűszerben szegény étrenddel.

A szexuális partner egyidejű kezelése is szükséges az ún. pingpong fertőzés megelőzésére!



Heveny elsődleges húgyhólyaggyulladás
(Acut primer cystitis)


Általában az évek számával előfordulása növekszik.

Előzménye: vizeletelfolyási zavar; eszközös beavatkozás (pl. katéter); hideg vagy nedves expozíció.

Kórokozók bejutása: a húgycsövön felszálló; a vér- vagy nyirokáramlás útján terjedő.

Tünetei: hirtelen kialakuló, fokozódó jellegű, éjjel-nappal tartó, gyakori, késztetéses vizelési inger; gyenge sugárban igen kis mennyiségű vizelet ürítés; a vizelés végén a húgycsőben metsző fájdalom; vérvizelés is lehetséges.

VÉRVIZELÉS = ROSSZINDULATÚ DAGANAT
MINDADDIG, AMÍG KI NEM ZÁRTUK A LEHETŐSÉGÉT

Vizeletvizsgálat: fehérje; gennysejtek; vörösvértestek; baktériumok kimutatása.

Kezelés: célzott kezelés a kórokozónak megfelelően; tüneti kezelés.

        A tüneti kezelés része a bő folyadékbevitel a húgyutak átöblítése, kórokozók kimosása érdekében. Fontos a fűszeres, irritáló ételek kerülése, ugyanis ezek fokozzák az irritatív panaszokat. Javasolt a hólyag fölé a hasra meleg borogatást helyezni. A beteg panaszait enyhíti húgyuti fájdalomcsillapítás alkalmazása (pl. Belladonnás pyramidon kúpok).


Prosztatagyulladás (Prosztatitisz)


Megbeszélését ld. külön fejezetben.


Heveny here- és mellékhere-gyulladás 
(Orchitis et epididymitis acuta)


A here és a mellékhere gyulladásos folyamata nehezen különíthető el egymástól az anatómiai adottságok miatt. Általában a kórokozók elsődleges megtelepedési helye a mellékhere. Heregyulladás önállóan ritkán fordul elő.

A fertőzés útja: leszálló (descendáló); a húgycső és a prosztata gyulladásához csatlakozik; véráram útján kialakuló.

Tünetek: a mellékhere megduzzad, vizenyős, beszűrt, kemény és rendkívül fájdalmas lesz; a here burkai között vizenyő képződik; a here és a mellékhere nem különíthető el; a herezacskó megnagyobbodik, bőre kipirult, fénylő és vizenyős lesz.

Diagnózis: megtekintés és tapintás; fontos elkülöníteni a hasonló tünetekkel járó herecsavarodástól, daganattól, mert azok egészen más kezelést igényelnek.

Kezelés: fekvés; hereborogatás, here felpolcolása; fájdalomcsillapítás; gyulladáscsökkentők adása; könnyű, vegyes diéta; antimikróbás kezelés a kórokozó elpusztítására; előidéző ok kezelése.


Idült mellékhere-gyulladás (Epididymitis chronica)


Kialakulása: heveny gyulladás következménye; véráram útján terjedve.

Tünetek: fizikai megterhelésre jelentkező fájdalom; húzó jellegű fájdalom a lágyéktájon; hőemelkedés.

Diagnózis: a tapintási lelet alapján lehetséges.

Kezelés: kímélő életmód; gyulladásellenes kezelés; heretartó viselése; műtét (epididymectomia = mellékhere eltávolítása)

 

Specifikus gyulladások

 

Formái:

 

Szexuális úton terjedő betegségek (STD)

 

Kórokozó: baktérium, ektoparazita, gomba, protozoon, vírus.

Tünetek: hasonlóak, a következő fő csoportokba oszthatók:


1. Húgycső ill. hüvelyi folyással járó betegségek


2.. Genitális fekéllyel járó STD betegségek


3. Vírus okozta fertőzések


Heveny gonorrhoeás húgycsõgyulladás (kankó, tripper)


Kórokozó: Neisseria gonorrhoeae

Tünetek:: 

  1. nőknél: tünetmentes;

  2. férfiaknál: bő, gennyes, sárgás húgycsőfolyás; nehezített vizelés (dizuria); hímvessző hegye vörös, érzékeny.

Kezelés: nemibeteg gondozókban antibiotikumokkal.

Fontos: a fertőzési forrás és a lehetséges fertőzöttek felderítése, valamint a beteg későbbi ellenőrzése.


Sarjadzógomba fertőzés (Kandidiázis, Moniliázis)

Kórokozó: Candida albicans (élesztőszerû sarjadzógomba).

Hajlamosító tényezők: cukorbetegség; tartós antibiotikumszedés; szteroid tartalmú gyógyszerek szedése; túl sok cukor fogyasztása; legyengült, túlhajszolt szervezet.

Tünetek: makkon égő, viszkető érzés; fityma belső lemezének gyulladása; fehér foltok a fityma alatt; húgycsőből fehér váladék ürül.

Kezelés: helyileg és szájon át gombaellenes gyógyszert adunk; élesztőmentes diéta (cukor, alkohol, sajt kerülése).


Trichomoniázis

Kórokozó: Trichomonas vaginalis (egysejtű protozoon); a húgycsőben és a prosztatában életképes, csak nedves felületeken marad életben hosszabb ideig.

Tünetek: erős és gyakori vizelési inger; égető érzés vizeléskor; bőséges fehér húgycsőváladék.

Diagnózis: Trichomonas kimutatása.

Kezelés: Metronidazolt tartalmazó gyógyszer; a szexuális partnert is kezelni kell, az ún. ping-pong fertőzés megelőzése miatt.


Chlamidiázis

Kórokozó: Chlamydia trachomatis (baktérium); felszálló úton okoz fertőzést; ondóval, hüvelyváladékkal terjed.

Hajlamosító tényező: több szexuális partner.

Tünetek: a férfiak felénél tünetmentes. Tünetei lehetnek: hímvessző hegye piros; gyakori, fájdalmas vizelés; sárgásfehér váladék a húgycsőből.

Diagnózis: Chlamydia kimutatása.

Kezelés: Doxycyclin, Erythromycin, szulfonamidok. A szexuális partnert is kezelni kell.

Következmény: meddőséget okozhat!


Herpesz genitális

Kórokozó: HSV2 (herpeszvírus). Hámsérülésen át jut be, a hámban elszaporodik, majd az érző idegrostok mentén vándorol a lumbo-szakrális idegdúcba és az élet végéig ott tanyázik.

Tünetek: Első jelentkezése a legrosszabb. A nemi szerveken fájdalmas hólyagok keletkeznek, melyek eltűnnek majd időnként ismét megjelennek. Bizsergő, szúró, égető-csípő érzés a makkon; Lágy vörös dudorok; Kiemelkedő fehér hólyagok, érintésre fájnak; Nedvedző, sima szélű, rózsaszín fekélyek; Kísérő tünetek: láz, fáradtság, fejfájás, nyirokcsomó megnagyobbodás. A kiújulás általában enyhébb lefolyású.

Kezelés: általános: Zovirax infúzió; helyi: Zovirax krém.


Nemi szervek függölye  (Condyloma acuminatum)

A leggyakoribb szexuális úton terjedő betegség.

Kórokozó:  humán papillóma vírus.

Tünetek: kemény tapintatú, szemölcsös felszínű elváltozás; fájdalmatlan; néha viszkető, érzékeny kiemelkedés.

Kezelés: a szemölcsök maradéktalan eltávolítása; Podofillin ecsetelés; kryoterápia (fagyasztással); CO2 lézer; elektrosebészet; helyi interferon kezelés.

 

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) Szerzett immunhiányos tünetegyüttes

 

Az AIDS gyógyíthatatlan volta miatt korunk legfontosabb szexuális úton terjedő betegsége. Megjelenése nagy változást hozott a szexuális szokásokban.

    1980-ban jelent meg, akkor az oka ismeretlen volt. A későbbi kutatások kiderítették, hogy kórokozója a korábban HTLV-3-nak nevezett vírus, amelyet HIV (Human Immundeficiency Virus) vírusnak is neveznek. Hatása, hogy az immunrendszer egyik alapvetően fontos sejtes elemét, a T-limfocitákat támadja meg és számukat csökkenti.

Fertőzés útja: A vírus általában fertőzött vér vagy más testváladék (pl. sperma) közvetítése útján bekerül a véráramba.

Leggyakrabban nemi úton, szabad szemmel nem látható hámsérüléseken át.

Homoszexuális férfiaknál könnyebben, mert a végbél nyálkahártyája sérülékenyebb és kevésbé ellenálló, mint a hüvely.

Biszexuális férfiak nőknek adhatják át.

Heteroszexuálisok között is terjedhet.

Kábítószerélvezők között használt fecskendőkkel, tűkkel.

Vérátömlesztés útján, ezért fokozottan veszélyeztetettek a többszörös vérátömlesztésnek kitett betegek.

 

A leggyakoribb fertőzések tünetei            1. táblázat

 

Nem lehet megkapni: amennyiben más poharából iszik; rovarcsípés útján.

      Fertőzés nem mindig következik be vírushordozó emberrel történő érintkezéskor. Kezdetben semmilyen tünetet nem okoz. Az első három hónapban a jelenlegi diagnosztikai módszerekkel nem mutatható ki.

Lappangási idő: változó, általában hosszú, akár 8-9 év is lehet.

    Az AIDS betegség következtében a T-limfociták száma csökken, a szervezet sejtes immunrendszere működésképtelenné válik, a beteg védtelen lesz a legenyhébb fertőzésekkel szemben is.

       Ezek a fertőzések különböző formában, de leggyakrabban gyulladásos betegségek formájában jelentkeznek.

Megelőzés: egyetlen módja a biztonságos szex. Ebben nagy szerepe van a gumióvszernek.

 

Daganatok

 

A férfi nemi szervek daganataira is vonatkozik az az elhatározás és igény, hogy az egész világon egységesen ítéljük meg és értékeljük a tumorokat és a kezelés eredményességét. Ez a rendszer a TNM.

    A Nemzetközi Rákellenes Szövetség (Union International Contra Cancer, UICC) nemzetközi megállapodások alapján készítette el és folyamatosan, tíz évenként felülvizsgálja a daganatok TNM beosztását.


Alapelve, hogy figyelembe veszi:

Célja, hogy:

    A TNM rendszert Pierre Denoix francia onkológus dolgozta ki 1943 és 52 között. 1974-ben az UICC Dr. Bridget van der Werf-Messing vezette bizottsága elvégezte az urogenitális rosszindulatú daganatok osztályozását, amelyet a felmerült problémák tükrében azóta többször módosítottak.


Az osztályozásnak két alapvető formája van:

TNM (klinikai)

pTNM (patológiai)

    A TNM és a pTNM ugyanazon daganat esetén a kivizsgálás elégtelensége miatt jelentősen különbözhet. Célunk a kezelés megkezdése előtt minél pontosabb diagnózis, amely a két beosztás közötti különbség csökkentését vagy megszüntetését szolgálja.

    A TNM rendszer mellett, mely a daganat elhelyezkedését és helyi illetve általános kiterjedtségét jellemzi, használatos a szövettani rosszindulatúság fokának (G – grading) meghatározása is. Erre a WHO (Egészségügyi Világszervezet) állásfoglalása irányadó.


  1. G1 = Jól differenciált,

  2. G2 = Közepesen differenciált,

  3. G3 = Rosszul differenciált.


Minél rosszabbul differenciált egy tumor, annál rosszabb a várható prognózis, ezért a grading nevezhető prognosztikai indexnek is.


A hímvessző daganatai
(Tumores penis)

Rákmegelőző állapotok:

   Ritka daganat, általában 60 év felett fordul elő. Keletkezését elősegíti a váladékpangást okozó fitymaszűkület. A hímvesszőrák általában rossz higiénés körülmények között jön létre, keletkezésében a smegmának (fitymafaggyú) rákkeltő szerepet tulajdonítanak. Emellett szól, hogy a csecsemőkorban elvégzett körülmetélés (circumcisio) esetén előfordulása ritka.

Tünetei: fájdalmatlan göb vagy kifekélyesedett bőrelváltozás. A göb kifekélyesedhet, körülötte gyulladással, égõ érzéssel.

Diagnózis: a daganatból vett minta szövettani vizsgálat. Kiegészítő vizsgálatként: kiválasztásos urográfia, mellkas felvétel, máj, csont izotópvizsgálat, ultrahang és CT végezhető.

Szövettani eredmény: általában laphámrák.

Kezelés:  sebészi kimetszés az ép területben vezetett metszésből, kiegészítve a nyirokcsomók eltávolításával; lézer kezelés főleg a kezdeti állapotban; kemoterápia (pl. Bleomycin injekció); sugárkezelés.


A hímvessző daganatok TNM osztályozása 

T1 Hámalatti kötőszövetben van a daganat.

T2 Beszűri a szivacsos és barlangos testet.

T3  Beszűri a húgycsövet vagy a prosztatát.

T4 Beszűri a környező szöveteket.


N1 Egy, felszínes lágyéki áttét a nyirokcsomóban.

N2 Több, felszínes kétoldali áttét a nyirokcsomóban.

N3 Mély, lágyéki nyirok-áttételek v. kismedencei nyirokcsomó áttétek vannak.


M1 Távoli áttételek vannak.


Stadium


StIT1N0    M0

StIIT1N1    M0

T2N0,N1    M0

StIIIT1N2    M0 

T2N2    M0

T3N0,N1,N2    M0

StIVT4Bármely N   M0

Bármely TN3    M0

Bármely TBármely N   M1


A húgycső daganatai
(Tumores urethrae)


Ritka daganatok

Jóindulatú: papilloma, adenoma, condyloma.
Kezelésük: sebészi eltávolítás.
Rosszindulatú: rák (carcinoma).
Szövettanilag: laphámrákok 75%-ban, átmeneti sejtes rák 15-20%-ban (prosztatikus húgycsőszakaszban).
Tünetei: húgycsőszűkület, vizelési nehézség, elakadás, húgycsővérzés, húgycsőváladék.
Kórismézése: kórelőzmény; tapintási lelet; húgycsőtükrözés; urethrographia (húgycső röntgen-ábrázolása); képalkotó vizsgálatok az áttétek kimutatására.
Kezelése: sebészi eltávolítás, melynek módja és kiterjedése az elhelyezkedéstől függ.


A húgycsőrákok TNM osztályozása


T1     Hámalatti kötőszövetben van a folyamat.

T2     Beszűri a szivacsos testet, vagy prosztatát vagy a húgycső körüli izomzatot.

T3     Beszűri a barlangos testet vagy a prosztata tokját vagy az elülső vaginafalat vagy a hólyagnyakat.

T4     Beszűri a szomszédos szerveket.


N1     2 cm-nél kisebb egyszeres metastasis a nyirokcsomóban.

N2     2 cm-nél nagyobb egyszeres metastasis a nyirokcsomóban.


M1     Távoli áttételek.


Stadium


StIT1N0M0
StIIT2N0M0
StIIIT1N1M0
T2N1M0
T3N0, N1M0
StIVT4N0, N1M0
Bármely TN2M0
Bármely TBármely NM1


Hererákok
(tumores testis)


Viszonylag ritkák, de számuk az utóbbi években emelkedést mutat, sajnálatosan főleg fiatalokban halmozódnak.

        Oka ismeretlen, de hajlamosító tényezőnek számít a rejtettheréjűség. Ezt a hajlamot nem védi ki a here normális pozícióját biztosító műtét sem, ezért az ilyen páciensek nyomonkövetése szükséges. Javasolt önvizsgálat, önellenőrzés rendszeres elvégzése, amelyet minden férfi megtanulhat.

        A heredaganatos beteg másik oldali heréjében kialakuló daganat szintén gyakoribb, ennek oka jelenleg ismeretlen.

Tünetek: heredaganat gyanúját kelti a here normális tapintási leletének megváltozása. Egyéb tünetek, fájdalom, láz stb. nincs, csak a herében érezhető fájdalmatlan, tömött tapintatú megnagyobbodás. Előfordul, hogy a beteg úgy érzi, mintha a „heréjének súlya volna”.

Diagnózis:


A hererákok TNM osztályozása

T1     Herére és mellékherére korlátozódó daganat, ahol nincs érbetörés, (tunica albuginea beszûrõdés lehet). 

T2     Az előző, de van érbetörés vagy tunica vaginalist beszûrt tumor.

T3     A funiculust beszűrő tumor.

T4     A herezacskót beszűrő tumor.


N1     2 cm-nél kisebb nyirokcsomó áttétel és 5-nél kevesebb ilyen nyirokcsomó.

N2     2–5 cm közti nagyságú nyirokáttét v. 5-nél több daganatos nyirokcsomó.

N3    5 cm-nél nagyobb nyirokcsomó áttét.


M1     Távoli áttétek M1a tüdő áttét M1b nem tüdő áttét.

S (vér szérum kategoria)M1

LDH HCGAFPM1a

S1N. 1,5 (normál érték)-M1b

S2N. 1,5–10

S3N. 10


Stadium


StI   T1-4                 N0       M0

StI/A   T1                 N0       M0       S0

 I/B   T2                 N0       M0       S0

   T3                 N0       M0       S0

   T4                 N0       M0       S0

 I/S   Bármely T        N0       M0       S1-3

StII   Bármely T        N01-3       M0

 II/A   Bármely T             N1       M0       S0

   Bármely T        N1                M0       S1

 II/B   Bármely T        N2                M0       S0

   Bármely T        N2                M0       S1

 II/C   Bármely T        N3                M0       S0

   Bármely T        N3                M0       S1

StIII   Bármely T        Bármely N     M1ab

 III/A Bármely T        Bármely N     M1a       S0

   Bármely T        Bármely N     M1a       S1

 III/B  Bármely T             N1-3                            S2

   Bármely T        Bármely N     M1a       S2

 III/C  Bármely T              N1-3        M0       S3

   Bármely T        Bármely N    M1a       S3

   Bármely T        Bármely N    M1b        Bármely

        A heredaganatok áttétei leggyakrabban a nyirokutakon keresztül a nyirokcsomókban jönnek létre, a hashártya mögött, a retroperitoneumban az aorta és a vena cava mellett valamint a vesevéna szögletében jelentkeznek.

Szövettani osztályozás:

Nem csírasejt eredetű tumorok. Ritkán előforduló, jól diffe-renciált, viszonylag jobb indulatú daganatok

Áttétek a herében

Kezelés: a kezelési tervet a daganat szövettani típusa és klinikai stádiuma (stage) határozza meg.

        Minden heredaganat esetén az első teendő a daganatos here eltávolítása a mellékherével és az ondózsinór egy részével együtt. Az ondózsinórt a hasüregbe való bebukása előtt kell lekötni és átmetszeni, ez az ún. magas kasztráció. Ezután a kezelés szempontjából a sugárérzékeny seminomák és a kemoterápiára érzékeny nem seminomák szétválaszthatók.

        Seminoma esetén ultrafeszültségű sugárkezelés ajánlott, de az áttétek nagyságától és kiterjedésétől függően kemoterápiás kezelésük is szóba jön.

    Nem seminoma esetén a daganat kiterjedésétől függően: várakozás, megfigyelés; kemoterápia; a retroperitoneális nyirokcsomók eltávolítása vagy ezek kombinációja lehetséges.

        A kemoterápiában (cytostaticus kezelésben) jelenleg a PEB (Platinum, Etoposzid, Bleomycin) a legelfogadottabb és nem toxikus kezelés.

        Az utóbbi évtizedben a heretumorok kezelési eredményei lényegesen javultak és az eredményességet fokozza a minél koraibb felismerés.

Ellenőrzés:  A betegeket a kezelés után is rendszeresen ellenőrizni kell, panaszmentesség esetén is !!!


A prosztata daganatai (Tumores prostatae)

Külön fejezetben kerülnek ismertetésre.



A húgyhólyag daganatai
(tumores vesicae urinariae)



Bár a húgyhólyag nem tartozik a férfi nemi szervek közé, daganataival itt foglalkozom anatómiai közelsége, férfiakon való gyakorisága, tünetmentes kialakulása, gyakori kiújulása valamint a vérvizelés hangsúlyozásamiatt.

    A húgyhólyagrák az összes rosszindulatú daganat 2%-a, a prosztatarák után férfiaknál a második leggyakoribb halálok.

     Kialakulásában szerepe van a foglalkozási ártalmaknak (aromás aminok), a dohányzásnak, az ópium szívásának.

Tünetek: fájdalom nélkül, szemmel látható vérvizelés a vezető tünet; csak mikroszkóppal látható vérvizelés is lehetséges; hólyagizgalom tünetei (a tünetek előrehaladtával jelentkezhet gyakori vizelés a csökkent hólyagkapacitás miatt, deréktáji fájdalom, medencei fájdalom, lábszári vizenyő.)

Diagnózis:


A hólyagrákok TNM osztályozása


TIS    A hámon belül van a daganat.

T1    Hám alatti kötőszövetben van a daganat.

T2   Hólyag izmot beszűrő daganat,

        T2a  csak a felszínes izomréteget,

        T2b  a mély izomréteget is.

T3   A hólyagot áttöri,

        T3a  csak mikroszkóppal látható módon,

        T3b  szemmel látható módon.

T4   A hólyagot környező szervekre terjed,

        T4a  beszűri a prosztatát vagy méhet, vagy hüvelyt,

        T4b  beszűri a medence falat, vagy hasfalat.


N1    2 cm-nél kisebb egyszeres nyirokcsomó áttét.

N2    2–5 cm-es egyszeres nyirok áttét vagy többszörös nyirok. áttét és egyik sem nagyobb, mint 5 cm.

N3    5 cm-nél nagyobb nyirok áttét.


M1    Távoli áttét van.


Stadium


StIT1N0M0

StIIT2aN0M0

T2bN0M0

StIIIT3aN0M0

T3bN0M0

T4bN0M0

StIVT4bN0M0

Bármely T N1,2,3 M0

Bármely T Bármely N  M1


Szövettan: hámeredetű 98%, ebből: átmeneti sejtesrák 92%, laphámsejtes 6%.

        A tumorsejtek differenciáltsági fokának megállapítása a WHO (Egészségügyi Világszervezet) útmutatása alapján történik.

Kiterjedés alapján megkülönböztethetők: felületes hólyagdaganatok (TA-1 – G1-3); invazív, az izomréteget beszűrő és áttörő daganatok (T2-4 – G2-3).

A hólyagdaganat terjedési útjai: közvetlen helyi terjedés, nyirokáram útján, véráram útján.

Az áttétek lehetséges helyei: medencei nyirokcsomók, tüdők, csontok, máj.

A kezelés a következő tényezőktől függ: a daganat elhelyezkedése, kiterjedése (Stage), száma, rosszindulatúsági foka (Grade); a felső húgyutak állapota; a páciens kora, általános állapota, hozzájárulása a kezeléshez.


Általános elvek szerint gyógyító, kuratív kezelés


Felszínes hólyagdaganatoknál


        Új hólyag képzése (neoblase). A bélből készített új hólyagot a húgycsőcsonkra rávarrva a természeteshez hasonló módon történhet a vizeletürítés.


Palliatív (tüneti) kezelések


Nem csillapodó vérvizelés miatt: TUR; hólyagon belüli formalinkezelés; az artéria hypogastrica lekötése, embolizációja.

Lezárt vese miatt: percutan nephrostomia behelyezése (direkt vizelet-elvezetés a vesékből).

Gondozás: a kezelés, műtét után rendszeres ellenőrzés szükséges, amely magában foglalja a rendszeres vizeletcytológiát, az időszakos hólyagtükrözést; ezek eredménye alapján további vizsgálatokat, kezeléseket.

A prosztata (dülmirigy) betegségei

 

Mi a prosztata?

A prosztata hivatalos magyar neve dülmirigy. Ez a kifejezés azonban sem a köznapi, sem a szakmai, sem a tudományos nyelvben nem használt, a prosztata elnevezés az elfogadott és általánosan ismert.

A prosztatát a gyógyítás története során sokszor elfelejtették és újra felfedezték. A prosztata elnevezés időszámításunk előtt kb. 300-ból, Herophilustól származik, aki a mai ondóhólyagot nevezte prosztatának. A korabeli tudósok a XVI. századtól vizsgálták újra a prosztatát, a páduai Nicolo Massa részletes anatómiai leírást adott róla 1550 körül, és Vesalius is ábrázolta a mirigyet. Érdekes, hogy Leonardo Da Vinci anatómiai rajzairól észrevehetően hiányzik a prosztata ábrázolása.

Morgagni 1769-ben arról a megfigyeléséről számolt be, hogy a prosztata megnagyobbodása jóval gyakoribb az időseken. Fontos felfedezés volt, hogy a prosztata megnagyobbodása szerepet játszik a férfi húgyuti elzáródásban.

Emberen legelőször jóindulatú prosztata megnagyobbodás miatt alkalmaztak hormonkezelést, a herék sebészi eltávolításával. Ez azon a megfigyelésen alapult, hogy a kasztrált, azaz kétoldali here- és mellékhere eltávolításon átesett állatok prosztatájának mérete és funkciója csökken.

Mi tehát a prosztata? A prosztata férfi belső nemi szervekhez tartozó, gesztenye alakú és nagyságú járulékos mirigy. A szeméremcsont mögött, a végbél előtt, közvetlenül a húgyhólyag alapja és nyaka alatt, a hólyagnyak és a húgycső külső záróizma között helyezkedik el. A prosztata körülveszi a húgycső kezdeti vagyis prosztatikus szakaszát, oly módon, hogy felső szélesebb bázisával nekifekszik a hólyagalapnak, elkeskenyedő csúcsi részével pedig a húgycső külső záróizmának (12. ábra).

 

12. ábra. A prosztata elhelyezkedése

 

A prosztata által körülvett 2,5 cm hosszú prosztatikus húgycsőszakaszt két részre osztjuk: a hólyagnyaktól az ondódombig és az ondódombtól a húgycső külső zárónyílásáig, melyek egymással 35°-os szöget zárnak be. A húgycső elhelyezkedése a prosztatában hasonlítható az alma magházának az almában elfoglalt helyzetéhez (5. ábra).

A prosztata hátsó felszínéhez az ondóvezetékek és az ondóhólyagok fekszenek hozzá, amelyek egyesült kivezetőcsövei a prosztatát hátulról átfúrják, és a húgycsőbe az ondódombon nyílnak (5., 6. ábra).

13. ábra. A prosztata súlya az életkor függvényében

A húgycső lefutásának megfelelően függőleges síkban a prosztatát két részre osztjuk: elülső fibromuszkuláris (kötőszövet és izomszövet) részre és hátulsó glanduláris (mirigyeket tartalmazó) részre.

A prosztata fejlődése már a 12 hetes embrióban kezdetét veszi, fő tömege az urogenitális öbölből, kivezetőcsövei pedig az ún. Wolff-csõbõl származnak. Fejlődése a magzati herék tesztoszterontermelésétől és az azt dihidrotesztoszteronná alakító 5α reduktáz enzim működésétől függ.

A terhesség 16. hetében a prosztata már jól elkülöníthető. Születéskor borsószem nagyságú, 1g súlyú.

A pubertás, a serdülés idején a szőrzet fejlődésével egyidőben a prosztata gyors növekedésnek indul és eléri a normál felnőttkori súlyát, amely kb. 20 g.

Felnőttkorban a súlya nem változik a negyedik évtizedig, amikor a jóindulatú prosztata megnagyobbodás (benignus prosztata hiperplázia, BPH) mikroszkopikus szöveti jelei kialakulnak a legtöbb férfi esetében (13. ábra).

A prosztata hátsó felszíne a végbéllel érintkezik ezért innen ujjal jól tapintható, nagysága, állaga megállapítható. Alapja a húgyhólyaggal érintkezik, ez pedig lehetővé teszi ultrahangos vizsgálatát.

A prosztata anatómiája

A prosztata több ezer szorosan tömörülő sejtből áll, amelyek mirigyeket, ezek kivezetőcsöveinek rendszerét, valamint kötő- és izomszövetes állományt (sztrómát) alkotnak.


14. ábra. A prosztata részei és a hátsó húgycső

        A mirigyeket hámsejtek bélelik, amelyek váladéka ejakulációkor túlnyomórészt az ondódomb kerületén nyíló kivezetőcsöveken keresztül a hátsó húgycsőbe kerül a sztróma simaizomzatának összehúzódásaival.

           A prosztatát kötőszövetes tok veszi körül, és kötőszövetes lemezek osztják lebenyekre.

    BPH-ban a prosztatának mind a mirigyei, mind a sztrómája burjánzásnak indul, de a sztróma növekedése gyakran szembeötlőbb.

        Gyakran még ma is a prosztata struktúrájának Lowsley, 1912-bõl származó koncepcióját tanítják, amely szerint a prosztata öt lebenyből áll, úgymint elülső, hátulsó, középső, jobb oldali és bal oldali lebeny. Franks 1954-ben módosította Lowsley felosztását azzal, hogy bevezette a központi (húgycső körüli) és a perifériás (széli) zóna fogalmát.

        Először 1968-ban McNeal ismertette a prosztata zonális anatómiai és szövettani koncepcióját. Szerinte a prosztata három mirigyes zónából, a perifériás (PZ), a központi (CZ) és a preprosztatikus zónából (ez magába foglalja az átmeneti zónát (TZ) és a húgycső körüli kivezetőcsöveket) és a nem mirigyes mellső fibromuszkuláris sztrómából (AFS) áll (14. ábra).

A prosztata zónái

A preprosztatikus zónához tartozó átmeneti zóna (TZ) alig 5%-a a mirigyes állománynak, a húgycső kétoldalán helyezkedik el. Ez a benignus prosztata hiperplázia oldallebenyeinek kiindulási helye. A periuretrális mirigyek kevesebb mint 1%-t adják a normál prosztata mirigyes állományának, de a kellemetlen, vizeletürítési nehézséget okozó korai középlebeny hiperplázia ezen a területen képződik.

A központi zóna (CZ) a mirigyes állomány kb. 25%-át tartalmazza, függőleges átmetszetben nagyjából háromszög alakú, alapjával a húgyhólyag alapja felé néz. Mirigysejtjeiben a plazma szemcsézett, a sejtmag nagy és halvány. A mirigyek nagyok és szabálytalanok, kivezetőcsöveik az ondódomb környékén nyílnak a húgycsőbe.

A perifériás zóna (PZ) a mirigyes állomány kb. 70%-át teszi ki és a prosztata hátsó, oldalsó és csúcsi részét alkotja. Mirigysejtjei egyformák, azonos felépítésűek, a sejtplazma halvány, a sejtmag kicsi, sötét. A mirigyek kicsinyek, szabályosak, kivezetőnyílásaik az ondódomb és a húgycső külső záróizma közötti szakaszon nyílnak.

Ezek a különbségek a zónák különböző fejlődési eredetére utalnak.

A mellső fibromuszkuláris zóna összeolvad a hólyag összehúzó izmából érkező rostokkal.

A hátsó húgycső ondódomb feletti részét körülvevő izomréteg akadályozza meg ejakulációkor az ondó húgyhólyagba jutását. 

15. ábra. A prosztata zonalis anatómiájának klinikai jelentősége

Ennek sérülése esetén (pl. a prosztata húgycsövön keresztül történő műtétjénél) az ejakulátum a húgyhólyagba juthat, ez a retrográd (visszafelé történő) ejakuláció.

Fontos, hogy a BPH az átmeneti zónában alakul ki, míg a prosztatarák általában a perifériás zónából származik (15. ábra).

 A prosztata rektális digitális vizsgálata (RDV)

A rektális digitális (végbélen keresztül, ujjal történő) vizsgálattal a prosztata perifériás vagy hátsó zónája tapintható, éppen ezért nem tájékoztat pontosan a BPH-ról, amely általában az átmeneti és a húgycső körüli zónából indul ki (16., 17. ábra). A prosztata jóindulatú megnagyobbodása esetén végzett műtétnél (prosztatektómiánál) a perifériás zóna érintetlen marad, ezért érthető, hogy a műtét után végzett rektális digitális vizsgálattal a prosztata pereme tapintható. Ebből adódó fontos tény, hogy prosztatektómia után is szükség van időszakos rektális digitális vizsgálatra, mert prosztatarák kiindulhat a visszamaradt perifériás zónából.

A prosztata méretének, nagyságának, szerkezetének meghatározására a rektális digitális vizsgálatnál pontosabb módszer a végbélen keresztül végzett ultrahang vizsgálat (TRUS, Transrectal Ultrasound). A vizsgálattal minden zóna leképezhető, a perifériás és a centrális zóna jól elkülöníthető.

A normális prosztata működése

A prosztata járulékos nemi mirigy, amelynek funkciója:

 

16. ábra. A beteg a vizsgálat alatt asztalra könyököl

 

17. ábra. A prosztata rektális digitális vizsgálata

 

           A prosztata váladékának mennyisége 20–80 μl/óra, ejakulációtól függetlenül. Ejakulációkor a volumen 2000-szeresére növekszik, és magas citrát és fehérje koncentráció jellemzi.

        Ejakulációkor kb. 3–3,5 ml ondó ürül. Az ondó sejteket és plazmát tartalmaz. Az ondó 50%-ban az ondóhólyagok, 15–30%-ban a prosztata, 5%-ban a Cowper-mirigyek és a húgycsőkörüli mirigyek váladékából áll.

            Az ondó kb. 5 perccel az ejakuláció után zselészerűen megdermed, majd 10–20 perc múlva elfolyósodik. A megdermedés az ondóhólyagok fehérjéi segítségével jön létre, az elfolyósodást pedig a prosztata váladékából származó plazminogén aktivátor és seminin okozza. A prosztataváladék citrát komponense az ozmotikus egyensúly biztosításával a spermiumok szállításában játszik szerepet.

        A fémek közül a Cink (Zn) koncentrációja az emberi szervezetben a prosztatában a legnagyobb, ennek antibakteriális hatása van. Az egészséges prosztata váladékának vegyhatása savas (pH < 7), amely szintén elősegíti a kórokozók pusztulását. Idült prosztatagyulladás esetén a pH nagyobb 8-nál.

A prosztata életkorral járó változásai

Nem lineáris az összefüggés az életkor, a prosztata nagysága és a BPH mikroszkópikus megjelenése között. A prosztatára három növekedési fázis jellemző:

       A csecsemők prosztatájában a sztróma van túlsúlyban, míg a hámsejtek térnyerése a pubertás bekövetkeztét jelzi.

   Az életkorral összefüggő legszembetűnőbb változás a jóindulatú prosztata megnagyobbodás (BPH) kialakulása a 40. életév után. A hiperpláziás állományt mirigyek, simaizomszövet és a körülöttük levő kötőszövetes elemek alkotják.

  Az élet második évtizedétől kezdődően ún. corpora amilaceák alakulnak ki és számuk egyre növekszik. Ezek koncentrikusan, a prosztata által kiválasztott glikoprotein és nyák lerakódása útján növekednek, a prosztata kivezetőcsövein beáramló vizeletből kiváló anorganikus sók lerakódása útján meszesednek el. Ezen az úton jönnek létre a prosztatakövek, melyek másodlagos fertőződése hozzájárul a krónikus prosztatagyulladás kialakulásához. Az ötven év feletti férfiak 70%-ában találhatók prosztatakövek.

    Az életkor előrehaladtával a prosztata cink tartalma csökken. A prosztatarák gyakorisága is magasabb időseken.


A prosztata és az öregedés

Az életkorral a következő változások alakulnak ki a prosztatában:

Növekszik

Csökken

A prosztata megbetegedései

Fejlődési rendellenességek: ciszták.

Gyulladások (prosztatitiszek): heveny (akut) bakteriális prosz- tatagyulladás; idült (krónikus) bakteriális prosztatagyulladás; krónikus köves prosztatagyulladás; nem bakteriális eredetű prosztatagyulladás; prosztatodynia (különleges forma); prosz- tatitisz granulomatosa.


Kövek 

Jóindulatú prosztatamegnagyobbodás (Benignus Prosztata Hi-

perplázia, BPH). 

Daganatok: rák (karcinóma); szarkóma.

Prosztatagyulladás (prosztatitisz)

A prosztata fertőzése és gyulladása ritkán jelentkezik serdülőkor előtti fiúkban, de annál gyakrabban fordul elő felnőtt férfiakban.

    A húgyivarszervi panaszokkal orvoshoz forduló férfiak 25%-ának prosztatagyulladása van. A prosztatagyulladás számos aspektusa ma még nem magyarázható. Az utóbbi évek vizsgálatai lehetséges magyarázatot találtak a prosztatagyulladás némely tulajdonságára, bemutatták a prosztatagyulladás számos formáját és a prosztatitisz szindrómát.

    A prosztatagyulladás oka, klinikai megnyilvánulása és következményei nagyon változatosak, éppen ezért specifikus diagnózis szükséges a kezelés elkezdése előtt.

A prosztatagyulladás típusai:

I.Heveny (akut) bakteriális prosztatagyulladás.

    II.Idült (krónikus) bakteriális prosztatagyulladás.

    III.Idült kismedencei fájdalom tünetcsoport: 

a)a kismedencében gyulladás van,

b)a kismedencében nincs gyulladás.

    IV.Tünetmentes prosztatagyulladás.

    A prosztatagyulladás különböző típusainak számos tulajdonsága hasonló, de az egyes kórképeknek vannak egyedi jellegzetességeik.


Heveny (akut) bakteriális prosztatagyulladás (ABP)


Tünetek: hidegrázás és láz; alhasi, medencei vagy gáttáji fájdalom; ingerléses vizelési panaszok (gyakori, kínzó vizelési inger, fájdalmas vizeletürítés); elzáródásos vizelési panaszok (nehezített vizeletürítés vékony sugárban, vizeletelakadás).

RDV-vel: a prosztata nagyobb, szabálytalan alakú, tapintata feszes, duzzadt, érintése fájdalmas.

    Gyakran kialakul az egész szervezetre kiterjedő betegség, prosztatafájdalommal, ízületi és izomfájdalommal.

Prosztataváladék: baktériumok, fehérvérsejtek, ovális zsírtestek. Tenyésztéssel meghatározható a kórokozó.

A bakteriális prosztatagyulladás kórokozói:

Gram negatív aerobok: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas.

Gram pozitív aerobok: Enterococcus faecalis, Staphilococcus aureus, ritkán egyebek.

Szövettanilag a mirigy körül és a mirigyeken belül fehérvérsejtek, a sztróma limfocitás és plazmasejtes beszűrődése, vizenyője figyelhető meg, a kivezetőcsövekben sejttörmelék látható. Lehetnek kis tályogok is.

Kezelése: a hirtelen vizeletelakadás és a toxikus, lázas állapot kórházi elhelyezést igényel; vizelési képtelenség esetén a hólyag szúrcsapolása; ágynyugalom; célzott, kombinált antibiotikus kezelés; végbélen keresztül hűtés; tüneti kezelés (lázcsillapítás, fájdalomcsillapítás, stb.).

Szövődményei: idült prosztatagyulladás; prosztatatályog.


Prosztatatályog (Abscessus prostatae)


A prosztatatályog a fel nem ismert vagy nem megfelelően kezelt heveny bakteriális prosztatagyulladás veszélyes következménye lehet (18. ábra). Az antibiotikumok felfedezése és alkalmazása előtti korszakban a leggyakoribb a kankó (tripper, gonorrhea) kórokozója, a Neisseria gonorrhoeae. Az elmúlt négy évtizedben a bélbaktériumok, elsõsorban az Escherichia coli voltak a leggyakoribb fertőző ágensek. Kórokozóként szerepelhet még Pseudomonas, Staphilococcus, és alkalmanként más baktériumok is.

18. ábra. A prosztatatályog spontán áttörésének útjai. 1: hólyagba,
2: hólyag előtti térbe, 3: húgycsőbe, 4: gát felé, 5: végbélbe, 6: Douglas-ûrbe

 

    A prosztatatályog kialakulására hajlamosító tényezők hatnak: cukorbetegség, krónikus dialízis kezelés veseelégtelenség miatt, immunrendszer gyógyszeres gátlása, a húgycső eszközös vizsgálata, tartós húgycsőkatéter.

    Mivel a klinikai megjelenése nagyon változatos lehet, nem könnyű megállapítani.

    Leggyakrabban 50–60 éves életkor között fordul elő.

A prosztatatályog tünetei: heveny vizeletelakadás, láz, dizuria (nehezített vizelés), gyakori vizelés, medencei, alhasi vagy gáttáji fájdalom, vérvizelés, húgycsőfolyás.

Kórismézésében: RDV-vel fluktuáló prosztata tapintható; a prosztata végbél felőli ultrahangvizsgálata (TRUS) és CT (komputer tomográfiás) vizsgálata nagy szerepet játszik.

Kezelése: megfelelő, lehetőleg célzott antibiotikus terápia; a tályog punkciója és megnyitása; epicystostomia (hólyag szúrcsapolása).

 

Idült (krónikus) bakteriális prosztatagyulladás (CBP)


A krónikus prosztatitisz szindrómában szenvedő férfiak mintegy 5%-ának van krónikus bakteriális prosztatagyulladása. A két kórkép elkülönítése nagyon fontos, mert a bakteriális gyulladás következményei súlyosak lehetnek és gyakoribbak, mint a nem bakteriális gyulladásnál.

A fertőzés lehetséges útjai:

Szövettanilag nincs specifikus jele, csak a mirigyeken belül láthatók körülírt fehérvérsejtes (limfocitás, makrofágos, plazmasejtes) beszűrődések. Ezek a jelek megtalálhatók olyan férfiak prosztatájában is, akiknél nincs bizonyíték arra, hogy krónikus bakteriális prosztatagyulladásuk lenne.

Klinikai tünetek: a klinikai tünetek igen változatosak, a legtöbb krónikus bakteriális proszatagyulladásban szenvedő férfi az alábbiakra panaszkodik:

    A fizikális vizsgálat nem mutat semmi jellegzetességet, RDV-vel a prosztata lehet: normális, puha, kemény (induralt) tapintatú.

Fő jellegzetessége a visszatérő húgyuti fertőzés, amelyet a kezelés ellenére a prosztatában tartósan megtalálható baktérium vagy baktériumok okoznak. Mivel a legtöbb gyógyszer koncentrációja alacsony a prosztatában, ezért a kórokozók a kezelés alatt és annak ellenére is megmaradnak, bár a tünetek csökkennek és a vizelet baktérium mentessé is válhat. A gyógyszer elhagyása után a prosztatában túlélő kórokozó újra megfertőzi a vizeletet és a tünetek visszatérnek.

A krónikus bakteriális prosztatagyulladás leggyakoribb kórokozói: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella.

Diagnózis (kórisme): a diagnózis nem állítható fel kizárólag a kórelőzmény és a fizikális vizsgálat alapján. Hasonlóképpen nem jellemző a középsugaras vizeletvizsgálat, a hólyagtükrözés és a képalkotó vizsgálatok (TRUS, CT). A kipréselt prosztataváladék mikroszkópos vizsgálatakor a látóterenként talált 15 vagy több fehérvérsejt sem különíti el megbízhatóan a nem bakteriális eredetű prosztatagyulladástól.

    Noha a heveny és a krónikus bakteriális prosztatagyulladásban szenvedők prosztataváladéka a kórokozóval szemben antigénspecifikus antitesteket tartalmaz, a gyakorlatban nincs erre szolgáló módszer.

   A krónikus bakteriális prosztatagyulladás diagnózisa a prosztatából származó kórokozó baktériumok kimutatása útján történik. Ez a több lépcsőben ürített vizelet illetve a prosztataváladék tenyésztésén alapul. 

Krónikus bakteriális prosztatagyulladás diagnózisát állíthatjuk fel, ha a prosztata váladéka, amelyet masszázs útján nyerünk, illetve az ez után ürített vizelet több mint tízszer annyi baktériumot tartalmaz, mint az első és a második vizeletfrakció.

Kezelés


Krónikus köves prosztatagyulladás, fertőzött kövek


A prosztatakövek előfordulása középkorú és idős férfiakban rendkívül gyakori, 75–100%-ra tehető. Natív röntgenfelvételen ritkán látszanak. Amíg nem okoznak panaszt, nincs klinikai jelentőségük.

    Vannak esetek azonban, amikor a fertőzött kövek visszatérő húgyuti infekció források és eltávolításukig panaszokat, újrafertőzést okoznak.

    Nem tudjuk, hogy önálló kórkép-e. Lehet a kõképződés a gyulladás oka, de az idült gyulladás is járhat kőképződéssel.

Kezelés: műtét: TURP (Transzurethralis prosztata rezekció) vagy totális prosztatektómia.


Nem bakteriális eredetű prosztatagyulladás


A leggyakoribb forma, mely ismeretlen eredetű prosztatagyulladást jelent.

Tünetei ugyanolyan változatosak, mint CBP-nél.

    Jelenleg még nem eldöntött tény, hogy a betegség egy nem fertőzéses eredetű prosztatagyulladás, vagy ma még ismeretlen kórokozó által okozott betegség.

A betegség jellemzői: a prosztata váladékának mikroszkópos képében látóterenként több, mint 15 fehérvérsejtet és zsírral telt falósejteket találunk. Kimutatható a prosztata felé irányuló vizeletreflux. Kóroki szerepe lehet a gombáknak, trichomonasoknak, vírusoknak, chlamydiáknak, ureaplasmáknak, mycoplasmáknak.

Kezelése: általában nehéz célzottan kezelni, mivel az ok ismeretlen. Mind a beteg, mind az orvos részéről türelmet igényel a kezelés, mert alkalmanként rendkívül lassú a javulás. Sajnos a beteg nem számíthat gyors eredményekre, bár szerencsés esetben pár napon belül jelentkezik a panaszok enyhülése.

Mindenképpen egyénre szabott kezelési mód kialakítása szükséges.

 

 

Idült kismedencei fájdalmi tünetcsoport


A nem bakteriális prosztatagyulladás egy speciális formája. A vizsgálatok a hólyagnyak és a prosztatikus húgycsőszakasz spasztikus diszfunkcióját mutatják, amely a szerzett hólyagzáróizom működési zavarok egyik típusa.

    A tünetek között uralkodók az elzáródásos és az ingerléses vizelési panaszok, amiket a medencefenék izmainak fájdalma kísér. A medencetáji fájdalom és diszkomfort érzés üléssel, futással és más fizikai aktivitással kapcsolatosan jelentkezik.

    RDV-vel a végbél záróizma feszes, a prosztata normális tapintatú, de kellemetlen a prosztata körüli izmok és inak érintése.

Sok klinikus szerint kialakulásában a stressznek van szerepe.

Kezelése: alfa receptor blokkolók (vizelési panaszok esetén); nyugtatók, gyulladáscsökkentők, prosztatakímélő életmód.

A jóindulatú prosztata megnagyobbodás (BPH)

 

Az elzáródásos vizelési panaszokat okozó krónikus lefolyású jóindulatú prosztata megnagyobbodás (benignus prosztata hiperplázia, BPH) a leggyakoribb betegségek közé tartozik, az egyik legrégebben ismert állapot.Jelenleg a legtöbb férfi emiatt fordul orvoshoz.

    A prosztata megnagyobbodása által okozott férfi húgyuti elzáródás kezelése végigkövethető az egészségügy történelmén. Az ókori Egyiptomban és Kínában az akut vizeletelakadás kezelésére különböző katétereket használtak.

   Ifjabbik Jean Riolan (1577–1657) volt az egyike azoknak, akik először felvetették, hogy a prosztata megnagyobbodása mechanikai akadályt jelenthet a vizeletelfolyással szemben.

    Morgagni 1769-ben arról a megfigyeléséről számolt be, hogy a prosztata megnagyobbodása jóval gyakoribb az időseken. John Hunter 1786-ban írott „A nemi betegségek kezelése” című könyvében leírta az alsó húgyuti szűkületeknél talált strukturális és funkcionális prosztata elváltozásokat. Elsőként fedte fel a prosztata megnagyobbodásban és a prosztata normális funkciójának és struktúrájának fenntartásában a hormonális faktorok és a herék jelentőségét. Megfigyelte, hogy állatok kasztrációja után a prosztata megkisebbedik és működése csökken.

Moore 1944-ben számolt be a herék és a jóindalatú prosztata megnagyobbodás között talált összefüggésről. Az azóta is legszéleskörűbbnek tartott vizsgálatai alapján, melyet kasztráció vagy fejlődési rendellenesség miatt hiányzó herefunkciójú embereken végzett, megállapította, hogy a vizsgált csoportban a BPH és a prosztatarák előfordulása elenyésző az ép hereműködésű férfiakhoz képest.

Nagyszámú vizsgálattal kimutatták, hogy a BPH az öregedéssel kapcsolatban van. A 60 éves férfiak 50%-ában találtak mikroszkópikus BPH elváltozást, míg a 80 éveseknél 80%-ban.

    A BPH gyakori állapot az idős férfiakban, azaz a BPH prevalenciája magas. A prevalencia azt mutatja, hogy bizonyos betegségben szenvedők milyen gyakorisággal fordulnak elő a vizsgált sokaságban egy bizonyos időpontban. Például a 71 és 80 év közötti férfiaknál a BPH prevalenciája 80%.


A BPH meghatározása szerint különböző formák lehetnek:


Hisztológiai BPH: szövettani, mikroszkópikus elváltozások alapján állapítható meg.

Fiziológiai BPH: a BPH által okozott húgyhólyag ürítési nehezítettség észlelhető és urodinámiás vizsgálattal objektíven vizsgálható. A vizelet kiáramlásának sebessége csökken; a vizelés után a hólyagban visszamaradó vizelet mennyisége (retenció) nõ; nem gátolt hólyagösszehúzódások regisztrálhatók.

Tüneti BPH (prosztatizmus): amennyiben a fiziológiai változások már tüneteket okoznak, mint éjszakai vizelés, gyakori vizelés, nehezen induló vizelés.

    A szövettanilag megállapítható és a tüneti (klinikai panaszokat okozó) BPH nem azonos és nem párhuzamos egymással, vagyis a szövettani BPH nem minden esetben okoz panaszokat.

    Nem mondható ki az sem, hogy a prosztatizmus tüneteinek kialakulásáért egyedül a prosztata nagysága a felelős, mert ebben más alkati tényezők is szerepet játszanak, pl. a prosztata tokja, hólyagfunkció, a hólyagnyak és a prosztatikus húgycső tónusa, prosztataszövet.

 

20. ábra. A BPH tüneteinek meghatározása

  A hisztológiai BPH-nál kevesebb a fiziológiai BPH és még kevesebb a tüneti vagy klinikai BPH. Ennél is kevesebb a műtétet igénylő BPH-k száma, ezért a hisztológiai és a klinikai BPH közötti megkülönböztetés nagyon fontos a klinikus számára.

Az 50 és 60 év közötti férfiaknak 50%-os valószínűséggel van mikroszkópos BPH-ja, de csak 25% a valószínűsége annak, hogy életében prosztatektómiára lesz szüksége, mert a BPH kialakulásában a kornak van a legnagyobb szerepe.

    A középkorú és idős férfiak 15%-a szenved tüneti, vagy klinikai BPH-ban, amely azonban nem minden esetben kerül diagnosztizálásra, „rejtett betegség” marad. A meglevő tünetek mindennapi életük minőségét befolyásolják, mind a munka, mind a szabadidő tevékenységükre hatással vannak. Arra, hogy a panaszokat okozó BPH-ban szenvedõk miért nem fordulnak orvoshoz, a következő feltételezések vannak:

    Pedig azokon a betegeken, ahol a tünetek zavarják a mindennapi tevékenységet, segíteni kell. Minél előbb jelentkezik a páciens, annál jobbak az esélyek és nagyobbak a lehetőségek a gyógyulásra.

Az Egyesült Államokban évente több mint 400 000 prosztata eltávolítást (prosztatektómiát) végeznek, és ez a szürkehályog (cataracta) mûtét után a leggyakrabban végzett beavatkozás, az ezzel kapcsolatos egészségügyi kiadás évente kb. 4 billió USD-t tesz ki.

A BPH kialakulása (patogenezise)

A BPH kialakulásának oka, patomechanizmusa jelenleg még pontosan nem ismert, annyi azonban világos, hogy kialakulása kapcsolatban van a korral és a herékkel. A herék által termelt androgének szerepét a BPH kialakulásában számos klinikai, kísérleti, tapasztalati és biokémiai megfigyelés bizonyítja. Már a XIX. században ismert volt, hogy serdülőkor előtt végzett kasztráció (kétoldali here és mellékhere eltávolítás) esetén nem alakul ki BPH, illetve ivarérett korban végzett kasztráció után a prosztata zsugorodik.

    1974 előtt a tesztoszteront (T) tartották az androgén hatásért elsődlegesen felelősnek. A gyermekeknél észlelt, 5α reduktáz enzim hiánya következtében kialakult tünetegyüttes tanulmányozása során változott meg ez a felfogás, ugyanis bizonyították a dihidrotesztoszteron (DHT) pubertás után játszott szerepét és a prosztata növekedésére gyakorolt hatását.

Azok a kisfiúk, akikbõl hiányzik az 5α-reduktáz enzim, képtelenek a tesztoszteront (T) dihidrotesztoszteronná (DHT) átalakítani. Születésükkor a következő elváltozások láthatók: a nemi szervek megjelenése bizonytalan; kicsi a hímvesszőjük; rendellenes elhelyezkedésű a húgycsőnyílásuk; kicsiny, fejletlen a prosztatájuk; rendellenes a herék elhelyezkedése.

    Pubertáskor a tesztoszteron szint növekszik, hatására a herék leszállnak a herezacskóba, normális hímvessző és herezacskóbeli viszonyok alakulnak ki; azonban a prosztata kicsi marad, szőrzetnövekedés nincs.

   Az androgénre érzékeny szervek közül egyesek (pl. herék) reagálnak a tesztoszteronra, míg mások (pl. prosztata) nem, ugyanis ezek növekedésükhöz dihidrotesztoszteront (DHT) igényelnek.

 

21. ábra. A hipotalamusz, agyalapi mirigy, herék, prosztata tengely. (T=tesztoszteron, DHT=dihidrotesztoszteron, LH=intersticiális sejt stimuláló hormon, LHRH=LH felszabadulást serkentő hormon)

 

 A prosztata növekedésében a DHT kritikus szerepének felismerése alkotja az alapját az 5α-reduktáz enzim működését gátló szerek felhasználásának a BPH kezelésében.

    A prosztata nagysága és működése az androgén hormonoktól (DHT) függ. Az androgének egyensúlyt tartanak a sejtek növekedése és pusztulása között. Az androgének elvonása esetén felborul az egyensúly a sejtpusztulás javára és a prosztata zsugorodik (pl. kasztrációnál). Az androgének fenntartják a prosztata nagyságát és funkcionális egységét, azonban a felső szabályozás pontatlansága esetén a sejtek növekedése javára tolhatják el az egyensúlyt. A hipotalamusz – agyalapi mirigy – herék – prosztata tengely teremti meg a hormonális alapot a BPH kialakulásához (21. ábra).

    A BPH a prosztatában a sejtes elemek újraképződésének túlsúlyát, a sejtek hiperpláziáját jelenti, mely gócos jellegű. A BPH kialakulását a következő elméletekkel magyarázzák.

Endokrin mechanizmus


A prosztata növekedése a serdüléskor kezdődik és ekkor 1 g-ról 20 g-ra nõ, mely a 40-es évekig nem változik.

    A prosztata növekedését és működését több hormon szabályozza, amelyek közül az androgének a legfontosabbak és közülük is a dihidrotesztoszteron, mely a tesztoszteronból képződik az 5α reduktáz enzim hatására (22. ábra). A napi tesztoszteron termelés 90–95%-át (6–7 mg) a herék adják, az androgének 5–10%-a pedig a mellékvesékből származik. A vérplazmában lévő androgének nagy része fehérjéhez kötötten tárolódik, csak 2%-a van szabad állapotban, és csak ez a rész tud bejutni a prosztata hám- és sztrómasejtjeibe diffúzió útján. A sejtbe bejutott tesztoszteront különböző enzimek gyorsan átalakítják. Minden sejt sejtmagjának felületén van egy speciális enzim, az 5α-reduktáz, amelyhez a sejtbe bejutott tesztoszteron hozzátapad, és ez az enzim a tesztoszteron 90%-át dihidrotesztoszteronná alakítja át. A DHT ezután androgén receptorokhoz (AR) kötődik, és ez a DHT+AR komplex jut be a sejtmagba, ahol a génállomány (DNS) specifikus részeihez kötődik.

     Tudnunk kell azt is, hogy a férfi szervezetében is van kis mennyiségben női nemi hormon, ösztrogén. A herék által termelt tesztoszteron egy kis része enzimatikus úton, aromatizáció révén ösztrogénné alakul át és a szervezet összes ösztradiolja 10–20%-át alkotja, a többi a mellékvesékben termelődik. Az életkor előrehaladtával a vérplazma szabad tesztoszteron szintje csökken, míg az ösztradiolszint változatlan marad, így megváltozik a tesztoszteron/ösztradiol arány, és relatív ösztrogén túlsúly alakul ki. Ennek hatására a prosztata sejtjeiben megnő az androgén receptorok száma, fokozódik tehát a DTH+AR hatás, ez fokozott sejtosztódáshoz, a sztrómasejtek hiperpláziájához vezet.

22. ábra. A tesztoszteron dihidrotesztoszteronná alakulása az 5—-re- duktáz enzim segítségével a prosztata hámsejtben

Ezen elmélet szerint tehát az androgének, az ösztrogének, a prosztatasejtek receptorai, a prosztata növekedési faktor, valamint a köztük levő bonyolult kölcsönhatások eredményezik a BPH kialakulását és fenntartását.

Sztróma-epithelium kölcsönhatás elmélete


A BPH szövet jelentős mennyiségű fibromuszkuláris sztrómát tartalmaz. Frank és Burton 1960-ban tette közzé azt az elméletet, hogy a prosztata epithel (mirigyhám) sejtjei váltják ki a prosztata sztróma növekedését. További kutatások során keresték a hatás közvetítésében szereplő anyagokat, az ún. növekedési faktorokat. A BPH-s prosztatában a kötőszövetképződést fokozó növekedési faktor (bFGF) magas koncentrációban van jelen. Ez a sztrómasejtekre közvetlen hatású, a mirigysejtek burjánzását további faktorok közvetítésével váltja ki.

Őssejt elmélet


Az őssejtek abnormális osztódása folytán olyan sejtek keletkeznek, amelyek differenciált sztróma és epithelsejtek túltermelését segítik.

Csökkent apoptózis (programozott sejthalál csökkenése)

 

A BPH-s szövetekben 33%-kal kisebb mértékű a sejtmaganyag (DNS) képzése, mint a normális prosztatában, mégis növekszik a sejtek száma. Az elmélet szerint tehát nem fokozott sejtosztódásról van szó, hanem az abnormális érés és szabályozás miatt a sejtek életkora megnő, a programozott sejthalál (apoptózis) később következik be, és ez vezet a prosztata megnagyobbodásához.

Valószínű, hogy a fenti elméletekben felsorolt tényezők bonyolult, kölcsönös hatása indítja el a BPH kialakulását és eredményezi a prosztata növekedését, a tünetek kialakulását.

A BPH általában a húgycsőkörüli prosztataállományon (periurethrális szegmens) belül az átmeneti zónából (TZ) indul ki, számos apró fibromuszkuláris csomó formájában. Típusos esetekben a kifejlődő prosztata hiperplázia többgócú, apró fibromuszkuláris gócok burjánzásával kezdődik a sztrómában, a később kialakuló nagy csomókban a hámburjánzás dominál. A kettő között feltételezhetően oki kapcsolat is van, azaz az elsődleges elváltozás a sztrómában van, mely a hámsejtek szaporodásához vezet.

 

23. ábra. A BPH körülveszi a húgycsövet és létrehozza az ún. sebészi vagy ál-tokot

 

A morfológiai elváltozások három csoportba oszthatók: mirigyes göbök, sztrómagöbök, diffúz sztrómahiperplázia.

A mirigyes göbök is tovább csoportosíthatók a hám és a sztróma viszonya alapján.

Jellegzetes szöveti képű a főleg mirigyeket tartalmazó göb, magas hengeres hámbéléssel, a mirigyek közötti sztróma háttérbe szorulásával.

Más esetekben a hám és a sztróma aránya változik a sztróma javára, ilyenkor változó szélességű kötőszövetes kötegek tagolják a mirigyállományt.

A mirigyes göbök egy részében kifejezett a cisztaképződés, bennük a tág mirigylumeneket ellapult hám béleli.

Az ún. sztrómagöbökben a mirigyek rendszerint hiányoznak, ha jelen vannak, aprók, sorvadt hámmal béleltek. A sztrómában sok a fibroblaszt (kötőszövet képző sejt), finoman fibrilláris, kollagén, egyenletesen elszórt simaizomsejtekkel.

A diffúz sztrómahiperplázia szintén szöveti túltengést jelent, de göbképződés nélkül.

A BPH növekedése során a centrális zóna ellapul, néha a perifériás zónát is összenyomja (23. ábra). Az összenyomott fibromuszkuláris szövetből egy jól meghatározható réteg, az ún. ál-tok vagy sebészi tok alakul ki, amely a BPH-t elválasztja az ép prosztatától. Prosztatektómiánál ez igen jól felhasználható, legyen az a húgycsövön keresztüli vagy a nyílt módszer, mindig csak a prosztata egy része kerül eltávolításra. Ez a megmaradt prosztataállomány RDV-vel mindig tapintható.

A BPH okozta vizeletürítési nehezítettségnek ún. dinamikus és ún. statikus (mechanikus) komponense van.

Dinamikus komponens: elsősorban a prosztata simaizom tónusa.

Statikus (mechanikus) komponens: a megnagyobbodott prosztata, mely nyomja a húgycsövet.

A két komponens aránya különböző lehet a páciensekben. A dinamikus komponens túlsúlyára utal: RDV-vel kicsi a prosztata; A mirigyekben az izom és a sztrómális elemek túlsúlya figyelhető meg. A statikus komponens túlsúlyára utal: RDV-vel nagy prosztata tapintható vagy a középlebeny nagy.

Ennek megfelelő lehet a gyógyszeres kezelés is. Dinamikusnál α1 blokkoló hatású gyógyszer gátol, statikusnál 5α reduktáz gátló hatású gyógyszer.

A BPH klinikai tünetei

A BPH számos esetben nem, vagy csak alig okoz tüneteket. A tünetek rendkívül változatosak lehetnek. Ahúgycső elzáródása és a hólyagfunkció megváltozása képezi a tünetek alapját.

    A prosztata mérete nem jellemzi mindig pontosan a BPH típusát és nem arányos a tünetek súlyosságával, vagyis nagy prosztata esetén is előfordulhat tünetmentesség és kis prosztata is okozhat kifejezett panaszokat. Ennek a paradoxonnak jelenleg nincs általánosan elfogadott magyarázata, bár részben magyarázható a statikus és a dinamikus komponensek közötti különbséggel.

    A hólyagból a vizelet átfolyik a húgycső prosztatikus szakaszán, ez BPH esetén beszűkülhet, amelynek oka vagy a nagyobb prosztata által okozott mechanikus elzáródás, vagy a prosztatikus húgycső megnövekedett izomtónusa okozta dinamikus hatás.

    A vizelés alatt a megnövekedett húgycsőnyomással szemben kénytelen dolgozni a hólyagösszehúzó izom, ez a későbbiekben az izomzat túltengéséhez (hipertrófiájához), gerendázottságához (trabekuláció) és a gerendák között nyálkahártyával bélelt tasakok kialakulásához vezet. A tasakokban levő vizeletet nem tudja kiüríteni a hólyagösszehúzó izom, emiatt vizeletpangás következik be, ami a vizelet fertőződésére és ennek következményeire hajlamosít.

A BPH tünetei két csoportra oszthatók

1. Obstruktív (elzáródásos) tünetek: vizeletsugár íve csökken, vizeletsugár gyengül; vizelés után jelentkező csepegés; nehezen induló vizelés; vizelés közbeni vizeletelakadás; vizelési inger visszatartásának problémája; elégtelen vizeletürítés érzése; nem ürül ki teljesen a hólyag; vizeletcsepegés (túlfolyásos).

 

24. ábra. Akut vizeletelakadás. Tapintható, fájdalmas hólyag

 

    A tünetek kialakulását a megnagyobbodott prosztata, a prosztatikus húgycső deformálódása, a hólyag–húgycső működés megváltozása okozza.

    A visszamaradó vizelet következményeként kialakuló tünetek: fertőzés, véres vizelet, hólyagkő, teljes vizeletelzáródás (24. ábra), elzáródás miatti veseműködés károsodás, húgyvérűség (azotemia), veseelégtelenség.

2. Irritatív vagy ingerléses tünetek: gyakori vizelés, éjszakai vizelés, imperatív vizelési inger, kis mennyiségű vizeletürítés, vizeletcsepegés (késztetéses), fájdalom a vizelés alatt.

Kialakulásukban szerepet játszanak a nem gátolt hólyagösszehúzódások, a csökkent hólyagkapacitás, az összehangolt hólyagműködés zavara, és ezek kombinációja.

A prosztata és a húgyhólyag más betegségeinél is előfordulhatnak ezek az irritatív tünetek, ezért ezektől el kell különíteni, mert az irritatív betegségek kezelése nem sebészi, hanem gyógyszeres vagy egyéb alternatív módszer.

A BPH elkülönítő diagnózisa irritatív vizelési panaszok esetén


Ezek az irritatív vizelési panaszok a BPH betegek több mint 50%-ában jelen vannak, és prosztatektómia után 12 hónappal 75%-ban teljesen megszűnnek. Sajnos nincs olyan műtét előtti tesztvizsgálat, amely előre megjósolná, hogy mely betegeken segít a műtét, ezért irritatív panaszokkal jelentkező páciens esetén különösen körültekintőnek kell lenni, nehogy a műtét a panaszok fennmaradását vagy rosszabbodását idézze elő.

    Ezek a kellemetlen panaszok befolyásolják a férfiak életét, mind a munkahelyi, mind a szabadidős tevékenységét, sőt a családtagok életére is hatással van, mert a férfi: nem tud eleget aludni; utazás előtt korlátoznia kell a folyadékfogyasztást; nem tud két óránál hosszabb ideig autót vezetni; lefekvés előtt korlátoznia kell a folyadékfogyasztást; elkerüli a WC nélküli helyeket.

    A BPH tünetei szubjektívek, rendkívül változatosak és ugyanazon betegnél is időről-időre szeszélyesen változhatnak. BPH esetében az urológus számára is rejtélyes kérdés az a kapcsolat, amely a prosztata mérete valamint a tünetek típusa és súlyossága között áll fenn.

    Nincs egyenes összefüggés a tünetek súlyossága és a tapintható prosztata megnagyobbodás között,tehát fontosak más komponensek is, mint a hólyag összehúzódó képessége vagy a hólyagnyak és a prosztatikus húgycső simaizomtónusa. A tünetek súlyosságának egységes megállapítása úgy lehetséges, hogy számokkal jelölik az egyes tüneteket illetve súlyosságukat. Erre szolgál az I-PSS pontszám (International Prostate Symptom Score).

    Fontos és alapvető kérdés, hogy a BPH-ban szenvedő betegeket sebészi vagy nem sebészi módon kezeljük. Sajnos kevés az összehasonlítható adat a gyógyszeresen kezelt illetve műtéten átesett betegek javulására vonatkozóan, ezenkívül a tünetek nehezen objektivizálhatók, és ez  határt szab az összehasonlításoknak. A vezető urológusok ezt a problémát felismerve 1989-ben megalapították a prosztata megbetegedéseivel foglalkozó nemzetközi gyógyító tanácsot, az „International Prostate Health Council”-t (IPHC).

    A BPH tüneteinek egységes megítélése miatt az Egészségügyi Világszervezet (WHO) védnöksége alatt Párizsban összeült Nemzetközi Egyeztető Bizottság az Amerikai Urológus Társaság (AUA) által, a BPH tüneteinek megítélésére kidolgozott pontrendszert világszerte hivatalosan alkalmazandó eszközként fogadta el a prosztatizmusban szenvedő betegek állapotának értékelésére.

 

A tüneteket értékelő pontszám

A prosztata betegségek tüneteit felmérő nemzetközi pontrendszer (International Prostate Symptom Score, I-PSS) a vizelési panaszok megítélését szolgáló hét kérdésre adott válaszon alapul. A beteg mindegyik kérdés esetében öt, a kérdéses tünet súlyosságát tükröző lehetőség közül válasszon. A válaszokat 0-tól 5-ig pontozzuk, a teljes pontszám így 0-tól 35-ig terjedhet (tünetmentesség – súlyos tünetek).

    Az I-PSS pontrendszert „S” betűvel jelöljük (S0-35).


A beteg életminősége


A Nemzetközi Egyeztető Bizottság ajánlata alapján a beteg életminőségének megítélése csak egyetlen kérdés alapján történik. Erre a kérdésre adott válaszok az „örömteli”-től a „borzasztó”-ig változhatnak, pontszám szerint 0-6 közé eshetnek. Bár nem biztos, hogy egyetlen kérdés alapján fel lehet mérni a BPH hatását a beteg életminőségére, ez a mutató az orvos és a beteg megbeszélésének értékes kiindulópontja lehet. Az életminőségre adott pontszámot „L” betűvel jelöljük (L0-6).

    A betegek tüneti állapota a következő módon fejezhető ki:

       S0-35 – L0-6

    A Nemzetközi Egyeztető Bizottság határozottan javasolta minden orvosnak, aki prosztatizmus miatt beteget kezel illetve tanáccsal lát el, hogy használja az I-PSS pontrendszert és az életminőséget jellemző kérdést (S, L). Fontos ez nem csak az első vizsgálat alkalmával, hanem a kezelés ideje alatt és utána is a terápia eredményességének lemérése érdekében, mivel a BPH kezelésének hatékonysága csak az objektív és a szubjektív változások alapján ítélhető meg.

Az I-PSS pontrendszert alkotó hét, illetve a beteg életminőségét megítélő egyetlen kérdés a 2. és a 3. táblázatban látható.

  Az élet minőségét a vizeletürítés zavarai és a vizelés utáni maradék csak kevéssé zavarják. A betegeknek általában az irritatív tünetek okoznak gondot, ennek ismerete azért fontos, mert a kórelőzmény felületes értékelése rossz irányba terelheti a BPH diagnózisát és a kezelés kiválasztását. A téves állapotfelmérés alapján megkezdett kezelések eredményességének megítélése a fenti módszerek alkalmazása nélkül nem lehetséges.

A prosztata betegségek tüneteit felmérő pontrendszer (International Prostate Symptom Score, I-PSS)

 

 

Az életminõség indexe, L=

Az élet minőségét rontó hatások, valamint az irritatív tünetek okozta elváltozások alaposabb megismeréséhez és azok eredményesebb kezeléséhez további vizsgálatok szükségesek. Szem előtt kell tartani azt is, hogy a betegek különbözőképpen ítélik meg a vizelési zavarokat és életminőségük romlását.

 

 

25. ábra. A BPH különbözõ megjelenési formái és gyakorisága

 

 

A BPH lefolyása szerint három stádiumra osztható:

I. stádiumban obstrukciós és irritatív tünetek jelennek meg enyhe formában (15–36 %-ban).

II. stádiumban jellemző a nagyobb mennyiségű vizelés utáni maradék miatt a fentieken kívül az éjjel és nappal egyaránt észlelhető gyakori vizelés, hólyaghurut, vérvizelés és egyéb szövődmények megjelenése, bizonyos esetekben a váratlan vizeletelakadás.

III. stádiumban már teljes vizelési képtelenség észlelhető, a hólyagfal sorvadni kezd, a vesevezetékek kitágulnak, a vese működése beszűkül, a vizelet elcsepeg, de akaratlagos vizelés nem lehetséges.

A BPH diagnosztikája, kórismézése

A BPH kórismézésére az 1980-as évekig nem volt más lehetőség, mint a végbélen keresztüli tapintás. A vizelési zavarok sem aszerint kerültek megítélésre, hogy azok irritatív vagy obstrukciós jellegűek. A pontatlan diagnózis számos esetben a műtéti indikációt is téves alapokra helyezte, sok esetben a kezelés eredménytelensége is ezzel volt magyarázható.


A BPH kórismézéséhez szükséges vizsgálatok


Alapvető, rutin kivizsgálás

1. A tünetek súlyosságának kvantitatív értékelése az I-PSS és az életminőséget megítélő kérdés alkalmazásával. Az eredményt a S0-35 – L0-6 pontszámértékeivel jellemezzük.
2. A kórelőzmény pontos rögzítése.
3. Célzott fizikális vizsgálat, rektális digitális vizsgálattal.
4. Vizeletvizsgálat tesztcsíkkal vagy az üledék mikroszkópos elemzésével.
5. Szérum kreatininszint meghatározása.


    Amennyiben a tünetek, a kórelőzmény, a fizikális rektális digitális vizsgálat eredménye a BPH diagnózisának megfelel, valamint a vizeletvizsgálat és a szérum kreatininszint nem mutat kóros eltérést, akkor az orvos az alábbiakat teheti:

    Amennyiben az alapvető, rutin kivizsgálás eredménye kóros, vagy nem támasztja alá a BPH diagnózisát, az orvosnak további vizsgálatokat kell javasolnia a tünetek tisztázására.


A BPH kezelése előtt kiegészítő vizsgálatokat kell végezni. Ezek:


1. A húgyutak vizsgálata képalkotó eljárásokkal.

 

2. A reziduális (vizelés után visszamaradó) vizelet vizsgálata.

3. A prosztata nagyságának, alakjának megítélése.



4. Egyéb képalkotó vizsgálatok (pl. retrográd uretrográfia stb.)



5.Endoszkópia



6.Markerek


 

 

26. ábra. Ép, BPH-ban és húgycsőszûkületben szenvedő férfiak vizelet áramlási sebessége
(Ép: Parabolikus görbe. Húgycsőszûkület esetén: „Doboz forma”, elhúzódó vizelési idő. 
BPH: Csökkent maximális áramlás, elhúzódó vizelési idő)

 

 

7.Urodinámiás vizsgálatok


 

A BPH kórismézése céljából végzett vizsgálatok

 

 

BPH tünetei esetén a rutin kivizsgáláson felül alaposabb vizsgálatnak kell alávetni – rendszerint urodinamikai módszerek alkalmazásával: az 50 évesnél fiatalabb betegeket; cukorbetegeket, alkohol vagy drogabusus élvezőit; akiknek a kórelőzményében ideggyógyászati eltérés szerepel; akik a hólyagfal izomzatának vagy a hólyag záróizmának működését befolyásoló gyógyszert szednek; akik medencesérülést szenvedtek, medencei műtét után vannak; kismedencei sugárkezelést kaptak; akiket hólyagkő vagy hólyagdaganat miatt kezeltek.

    A vizelet áramlási sebesség megállapítása egyszerű, fontos, ismételhető módszer a hólyag vizelet kiürítési hatékonyságának megállapítására. Mértékegysége ml/sec, mint a vizeletürítésé. A módszer alkalmas a „várakozva megfigyelni” álláspont esetén is a betegek követésére, mivel a sorozatban végzett áramlási vizsgálatok kimutatják az ürülési funkció rosszabbodását. A 10–12 ml/sec-nál kisebb áramlási ráta obstrukciós eltérést jelez. A vizsgálat elvégzése egyszerű, nem költséges és ismételhető.

Vizelet áramlás sebessége férfiakban

 

 

A BPH kezelése

 Az 1980-as évek kezdetéig csupán a különböző műtéti eljárások jelentették a kezelést. A nem sebészi, alternatív módszerek, a különböző gyógyszeres kezelések lehetőségének a megjelenése új helyzetet teremtett.

    A betegek igénye megnőtt a nem sebészi megoldások iránt, ez pedig megnöveli az orvos szakmai és anyagi felelősségét a javasolt kezelési mód kiválasztása terén.

    A kezelési mód kiválasztásakor tudni kell, hogy a BPH krónikus lefolyású betegség, amely hosszú időn keresztül stagnálhat, és a vizelési panaszok kezelés nélkül is javulhatnak.

      Mikor van szükség kezelésre?

  Kezelésre akkor van szükség, ha a tünetek súlyosak, zavarják az életvitelt; a húgyuti rendszer működése veszélyeztetett.

A nagyobb prosztata önmagában nem elégséges ok a kezeléshez, tehát ún. megelőző prosztataműtétnek nincs létjogosultsága.

Bármely kezelés csak akkor elfogadható, ha a kezelés jótékony hatása felülmúlja a vele járó ártalmakat, csökkenti a panaszokat, javítja az életminőséget, a beteg számára elfogadható.

A különböző gyógykezelések eredményességét, biztonságosságát ezért csak igen szigorú, randomizált, placebo kontrollal végzett tanulmányok értékelése alapján szabad véglegesen meghatározni.

 

A BPH kezelési lehetőségei


1. „Várakozva megfigyelni”.

2. Sebészi. Nyílt prosztataműtét, transzurethrális rezekció (TURP), transzurethrális bemetszés (TUIP).

3. Alternatív (mechanikus és egyéb eszközös). Húgycső ballonos tágítása, Stentek (húgycsőspirál), hőhatáson alapuló fizikai kezelési módok (cryocaustica, hypertermia, termoterápia, lézerablációs módszerek).

4. Gyógyszeres. A prosztata nagyság csökkentése (antiandrogének, 5α reduktáz gátlók, aromatase inhibitorok (aromatizáció gátlók). A prosztata izomtónus csökkentése (α1 adrenerg receptorblokkolók). Egyéb gyógyszeres kezelés.



„Várakozva megfigyelni”,

vagyis rendszeres betegellenőrzés


A BPH kezdeti stádiumában enyhe vagy mérsékelt tünetek esetén az éber megfigyelés, a rendszeres betegellenőrzés, az időnkénti kontrollálás elfogadott. A beteg együttműködése elengedhetetlen. Számos esetben éveken át a betegek kezelést nem is igényelnek, azonban javasolt a rendszeres testmozgás, a nyomelemekben gazdag étrend. Erre a lehetőségre azért kell gondolni, mert a BPH számos esetben kezelés nélkül sem zavarja az élet minőségét, a megbetegedés lassú súlyosbodásával azonban a betegek jelentős részénél számolni kell.


Sebészi kezelés


A BPH okozta súlyosabb fokú hólyagnyaki elzáródásnak a kezelésére elsősorban a sebészi megoldások alkalmasak, sok esetben még ma sincs mód elkerülésükre, nincs reális kezelési alternatíva. Korábban ezek a műtétek az urológusok által végzett nagyobb műtétek 38%-t tették ki és a munkaidejük 24%-t kötötték le. Az utóbbi évtized hozott bizonyos változásokat, részben javultak a konzervatív, gyógyszeres kezelések lehetőségei, részben új eljárások jelentek meg, részben a régiek módosultak, ezen kívül alternatív sebészeti vagy félig sebészeti jellegű beavatkozások váltak ismertté. Az esetek több mint 90%-ában változatlanul különböző sebészeti beavatkozások szükségesek. Ezek:

Ezekkel kapcsolatosan a kérdést úgy kell feltenni, hogy:

 A megfelelő választ egy adott beteg esetében mindig egyénileg kell megadni, számos tényező mérlegelésével.


A sebészi kezelés javallatai és ellenjavallatai


A műtéti megoldás abszolút javallatai: akutan bekövetkezett, tartós vagy ismétlődő teljes vizeletelakadás; tartósan fennálló részleges elakadás következtében fellépett felső húgyuti tágulat, a veseműködés beszűkülésével; súlyos fokú, ismétlődő vérvizelés; hólyagkő.


Relatív javallatok: nagy mennyiségű vizelés utáni maradék, felülfertőződés esetén; hólyagdivertikulum; súlyos elzáródásos tünetek.


Abszolút ellenjavallatok: elfogadhatatlan altatási kockázat (szív- vagy tüdőbetegség), súlyos vérzészavar.


Relatív ellenjavallatok: enyhébb vérzészavar, öregkori demencia, elégtelen hólyagösszehúzó izomzat, megelőzően fennálló (nem paradox) inkontinencia, súlyos idegrendszeri megbetegedés (pl. Parkinson-kór), mozgásképtelenség, korlátozott együttműködési készség (pl. Jehova tanúi), neurogén hólyag.


Nyílt, feltárásos prosztatektómia


A nyílt feltárással végzett prosztatektómia széleskörűen kiterjedt alkalmazása közel 100 éves múltra tekint vissza. Legelterjedtebb változata a Fuller és Freyer nevén ismert szuprapubikus transzvezikális prosztatektómia (szeméremcsont felett, hólyagon keresztül végzett prosztataeltávolítás), melynek halálozása a század elején 25% volt, mostanára 1% alá csökkent. Megbízható, biztonságos, de a beteget jelentősen megterheli. Fejlett országokban ma már csak 5–15%-ban végzik. Viszonylag kevés beteg igényel késői reoperációt (27., 28. ábra).

A nyílt műtét javallatai (ha nem lehet TURP-ot végezni vagy a TURP egyedül nem oldja meg a problémát): a prosztata súlya 40–60 g feletti, rögzült csípőízület, nagy hólyagkő, hólyagdivertikulum.

    Mint az előzőekben már szerepelt, prosztatektómia alatt nem a prosztata teljes eltávolítását értjük. A húgycső körüli részből kiinduló jóindulatú megnagyobbodást vesszük ki, az ún. sebészi tok mentén, míg az összenyomott központi és perifériás zóna egy perem formájában tapinthatóan megmarad. Fontos tudni, hogy a BPH sebészi eltávolítása nem szünteti meg annak a veszélyét, hogy valakinek prosztatarákja alakuljon ki, ezért a prosztata időszakos végbél felőli tapintása később is szükséges.

      Bármilyen irányból közelítjük meg a prosztatát, a lényeg ugyanaz. A BPH-t enuclealjuk, azaz kihámozzuk a sebészi tokból, mint narancsot a héjából, és a prosztatán átfutó húgycsőszakasszal együtt eltávolítjuk (28., 29. ábra).

27. ábra. A prosztatektómia elvégzésének lehetséges behatolási útjai

 

A transzurethrális prosztatektómia (TURP)

A transzurethrális elektrorezekció (húgycsövön keresztül végzett műtét, elektromos kés segítségével) több mint 60 éve alkalmazott műtéti eljárás. Kisebb megterhelést jelent a beteg számára, a prosztata bizonyos nagyságáig reális alternatívája a nyílt műtétnek. Számos előnye miatt fejlett országokban az összes, prosztata hiperplázia miatt végzett műtétek 85–95%-át képezi. A nemzetközi gyakorlatnak megfelelően Magyarországon is a BPH műtéti kezelésében a TURP-é a vezető szerep.

    Veszélye a régen rettegett, de ritkán előforduló TUR-szindróma, mely megfelelő gondossággal kivédhető. A műtét után a férfiak 10–15%-ának lehetnek merevedési gondjai. A műtéten átesettek nagy részének retrográd ejakulációja lesz, azaz az ondó a hólyag felé megy, ez azonban veszélytelen. A műtét után vizeletcsepegés is felléphet. Érdekes adatokkal szolgált egy nemzetközi vizsgálat, mely a TURP műtéten átesett férfiak késői halálozását vizsgálta, ez a szív- és érrendszeri betegségek, a szívinfarktus magasabb gyakoriságát tárta fel ebben a csoportban. Jelenleg ennek oka még nem tisztázott, vizsgálat tárgya.

28. ábra. A transzvezikális prosztatektómia. A BPH "kihámozása"

 

29. ábra. Retropublikus prosztatektómia

 

 

A TURP javallatai: elzáródásos kórkép, elfogadható műtéti kockázat (ha az eszköz bevezethető, a prosztata nagysága 50 g körüli).

    A műtét lényege, hogy a húgycsövön keresztül bevezetett eszköz elektromos kacsa segítségével a sebészi tokig szeletenként eltávolítjuk a BPH-t. A műtét után a prosztata nagyságától és a műtéti szituációtól függően 1–4 napig hólyagkatétert visel a páciens.


A transzurethrális hólyagnyaki illetve prosztata incízió


Elsősorban kis, középlebennyel nem rendelkező elváltozások megoldására szolgál, 25 éve végzik rutinszerűen. Előnye, hogy egyszerűen elvégezhető, könnyen megtanulható, sokkal kisebb a mellékhatások, főleg a retrográd ejakuláció aránya. Hátránya, hogy szövettani vizsgálat nem végezhető, ezért csak a prosztatarák gyanújának kizárása esetén (normális PSA, megfelelő tapintási lelet és Ultrahang struktúra) végezhető. Elterjedtsége korlátozott, fejlett országokban is csak az urológusok egyharmada végzi (30. ábra).

    Transzurethrális incízió (TUIP) esetén a húgycsövön keresztül bevezetett eszköz segítségével behasítják a prosztatát, de prosztata illetve BPH szövet nem kerül eltávolításra.

A TUIP javallatai: mint a TURP-nál, de a prosztata nagysága 30 g alatt van és nincs középlebeny; normális PSA, megfelelő tapintási lelet, esetleg negatív biopsziás lelet.


A BPH alternatív kezelés módjai


Az alternatív kezelési módok iránti érdeklődés okai sokrétűek. Hatásosságukat a TURP-pal összevetve sok esetben alkalmazásuk megkérdőjelezhető, de, mivel vannak olyan sajátos esetek, ahol más kezelési módot nem alkalmazhatunk, helyük van a BPH kezelésében.

    Enyhe panaszok esetén a beteg döntését általában a napi tevékenységét zavaró tünetek súlyossági foka befolyásolja.

    Az elhamarkodott, korai alternatív kezelés jogossága jelenleg számos esetben megkérdőjelezhető. A napjainkban legelterjedtebb módszerek alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatok a következők:

 

Ballonos tágítás


Deisting (1956) módszerét elsősorban a ballonos értágítás jó eredményeit látva elevenítették fel. Bár a kezdeti kezelések sikert hoztak, mára kiderült, hogy a tünetek 12–18 hónap múlva a betegek több mint 50%-ánál visszatérnek. A hosszú távú eredmények rosszak, az eljárás tehát nem valódi alternatívája a TURP-nak.


Sztentek (Húgycsőspirálok)

A sztentek lényegében merev falú csövek, melyeket a vizelet átfolyási akadályt képező prosztata szakaszba helyezünk, ezzel biztosítva a vizelet áthaladását (31. ábra). Két típusát különböztetjük meg, mára mindkettőnek aránylag jól körülírt az alkalmazási területe.

    Az állandó sztentek, mint az Urolume, ASI Titánium és a Mamotherm a TURP valós alternatívái, mivel a műtétet megközelítő, bár azt el nem érő vizeletátfolyást biztosítanak. Elsősorban a műtétre alkalmatlan, szív- és érrendszeri vagy egyéb megbetegedésben szenvedő, ún. „magas rizikójú” betegek esetén ajánlott, vagy pedig ha a beteg semmiképpen nem hajlandó beleegyezni a műtétbe.

    Az átmeneti sztentek, mint a Fábián-spirál, Prostakath, Nissenkorn IUC nem alternatívái a műtétnek, inkább csak állandó katéternek tekinthetők. Elsősorban a műtétre váró betegek esetén, valamint a hólyagösszehúzó izom beidegzési zavara miatt kialakult retenció elkülönítésében indokolt alkalmazásuk.

    Hátrányuk, hogy sok az ellenjavallatuk (pl. középlebeny megnagyobbodás, hólyagkő, daganat stb.) és viszonylag sok a szövődményük.


Hőhatáson alapuló, fizikai alternatív kezelési módok

Számos formájuk ismert a hőhatást létrehozó energiaforrás típusától függően. A hőhatást létrehozó forrás lehet mikrohullám, rádiófrekvenciás hullám, fókuszált ultrahang, lökéshullám vagy lézer.

 

 

A Cryocaustica, vagyis fagyasztásos kezelés már hazánkban is régóta ismert, jelenleg alig alkalmazott eljárás (32. ábra).

    A hypertermia, vagyis a magas hőmérsékletű kezelés esetén a prosztatát melegítjük, de a hőmérséklet 45 °C-on belül marad, vagyis nem éri el a szövetelhalást kiváltó határt. A prosztata megkisebbedése, a PSA csökkenése, az objektív paraméterek (vizeletátáramlás, maradék vizelet) jelentős és tartós javulása ettől nem várható. Fő hatása az irritatív tünetek javulása (krónikus prosztatagyulladás) amely gyulladás- és vérátáramlást csökkentő effektusán alapul. Szubjektív eredményességében is jelentős a placebo effektus.

  Gyakran a BPH tüneteit krónikus prosztatagyulladás súlyosbítja. Ilyen esetekben annak javítása miatt jelentős terápiás értékű lehet.

    A termoterápia, vagyis a magas hőfokú kezelés esetén a hőmérséklet 45° C feletti, vagyis szövetelhalást vált ki. Formái a TUMT (termoterápia), a TURF (rádiófrekvenciás melegítés) és a TUNA (prosztata tűabláció). Ezek szövetelhalást hoznak létre, szövettanilag sejtpusztulás látható, a prosztata tömege csökken, a PSA szintje növekszik, így az objektív paraméterekben is kimutatható javulást eredményeznek, az átáramlás javul, a hólyagban mért vizeletmaradék mennyisége csökken. Nem ismerjük még pontosan, milyen tartósak az elért eredmények, és az alkalmazási területük sem egyértelműen meghatározott. Ezekkel az eljárásokkal nem érjük el a műtéti kezelés eredményességét.

  A lézerablációs módszerek (TULIP, SFL, ILC) kiterjedt szövetelhalást hoznak létre a prosztatában. Különbözőségük technikai vonatkozású. A műtéti eljárásokhoz hasonló jellegű üreg alakul, és a TURP-ot megközelítő, de nem elérő az eredményességük.

  TULIP (Transurethral ultrasoundguided laser-induced prostatectomy), vagyis húgycsövön keresztül ultrahangvezérléssel végzett lézeres prosztatektómia. Egy speciális szondába építették be az ultrahangfejet és a lézer energiáját továbbító kvarcszálat és a szál végén az energianyalábot 90 fokkal elfordító prizmát. A szondát egy tubus segítségével vezetjük be, mely tubus végén 5 cm hosszú felfújható ballon van a szonda megfelelő helyen való rögzítése céljából. A bevezetett szonda rögzítése után ultarhang kontroll mellett a lézer energianyalábot 5 cm hosszan és 360°-os körben használhatjuk.

     SFL (Side-firing laser) vagyis oldal-tüzelő lézer. Ebben az esetben a lézer-energia bevitele és alkalmazása hasonló a TULIP rendszerhez, de ultrahangvezetés helyett a beavatkozást a szem ellenőrzése mellett végezzük.

    ILC (Interstitialis laser thermocoagulatio,) azaz sejtközötti magashőfokú lézeres roncsolás. Ez a BPH kezelésére egyszerű és a paciens számára minimálisan megterhelő eljárás. Lényegesebb vérzés nélkül megőrzi a prosztatikus húgycsövet és a hólyagnyakat, a pontosan meghatározott BPH-s területeket pusztítja el. Az eljárás lényege, hogy a prosztata lebenyeibe speciális lézerfejet szúrunk, a fej egy henger alakú BPH-s területet sugároz be, mely a későbbiek során zsugorodik. A beavatkozás során nincs vérzés, a beteg maximum 24 órás kórházi megfigyelést igényel. Talán ennek az eljárásnak van a legnagyobb jövője.

Egyéb fizikai eljárások, mint a piroterápiás eljárás, a fókuszált ultrahang roncsolás (HIFU) és a lökéshullám alkalmazása (ESWL) még kísérleti stádiumban vannak.

Az összes, hőhatáson alapuló alternatív kezelési módról elmondható, hogy

    Mindezen alternatív kezelési módszerek reális értékelésekor el kell mondani, hogy egyikkel kapcsolatban sem alakult ki még végleges álláspont alkalmazási területüket és eredményeik tartósságát illetően. További kipróbálásuk, egységes elvek szerinti értékelésük szükséges ennek eldöntésére.


Gyógyszeres kezelés


A BPH gyógyszeres kezelése, mint alternatív terápia, akkor jön szóba, ha nincs abszolút műtéti indikáció vagy a műtét nem végezhető el. Célja a BPH okozta panaszok csökkentése.

Hatásukat többféleképpen fejthetik ki.


A prosztata nagyság csökkentése


Androgén vagy ösztrogén hormonok elvonásával vagy hatásuk gátlásával a prosztata méretének csökkenését, a hólyagnyaki elzáródás mérséklését lehet elérni.

Kémiai kasztráció antiandrogénekkel és GnRH analógokkal

A GnRH hormonanalógok kezdetben rövid ideig fokozzák az ICSH termelését, ennek hatására emelkedik a tesztoszteronszint, ez azonban antiandrogén adással (pl. flutamid) csökkenthető. Egyéb antihidrogének a nilutamid (Anandron), bicalutamid (Casodex) és a cyproteronacetat (Androcur). A hipofízis a GnRH analógok hatására érzéketlenné válik és lecsökken az ICSH termelése, ennek eredményeképp a herékben a tesztoszteronprodukció is megszűnik. Elzáródásos tüneteket okozó BPH esetén alkalmazható. Ilyen gyógyszerek a buserelin (Suprefact), a leuprolid acetát (Carcinin) és a triptorelin (Decapeptyl). Injekció és orrspray formájában adhatóak. Hatásuk visszafordítható (reverzibilis). Mellékhatásuk a kezelés első időszakában jelentkező hőhullámok valamint a férfi nemi működések csökkenése.

Androgén elvonás receptor blokkolókkal

A nem szteroid androgén receptor blokkoló flutamid (Fugerel), nilutamid (Anandron), bicalutamid (Casodex) a klinikai vizsgálatok során hatékonynak bizonyultak BPH kezelésében. A szérum tesztoszteronszintet nem befolyásolják. Mellékhatásuk emlőfájdalom, emlőmegnagyobbodás, hasmenés lehet.

Progesztogén hatású antiandrogének

    Ilyen hatású gyógyszerek a megestrol acetát (Megace), cyproteron acetát (Androcur) és a bromocriptin (Parlodel). Mellékhatásuk, az impotencia és a férfi nemi jellegek csökkenése miatt széleskörű alkalmazásuk nem terjedt el.

Ösztrogén elvonás aromatizáció gátlókkal

Az ösztrogének az androgén hormonokból képződnek aromatizációs folyamat útján. Az ösztrogének hatására növekszik az androgén receptorok száma és csökken a sztróma sejtek pusztulása. A testolacton (Fludestrin) gyengébb, az atamastan erőteljesebb aromatizációt gátló hatással rendelkezik, hatásukra jelentős szérum ösztrogénszint csökkenés és mérsékelt tesztoszteronszint emelkedés jön létre. A prosztata mérete csökken, a vizelési panaszok csökkennek. Jelentős mellékhatása nincs. Antiandrogénnel történő együttes adásának lehetősége felmerült. Hazánkban a következő aromatáz gátlókat lehet kapni: anastrozol (Arimidex), letrozol (Femara), exemestan (Aromazin) és formestan (Lentaron Depot). Nálunk a BPH aromatáz kezelése nem terjedt el.

5α-reduktáz gátlók

A prosztata nem a tesztoszteronra, hanem az annak átalakításával képződő dihidrotesztoszteronra érzékeny. A vér és a prosztata DHT szintje jelentősen csökken az 5α-reduktázt gátló, az aszteroid csoportba tartozó finasterid (Proscar) adására, míg egyéb szexuálhormonok szintje nem változik, ezért a szexuális funkciók nem károsodnak. Kétféle 5α-reduktáz enzim van, az 1-es és a 2-es típus. Kísérletek során kiderült, hogy a 2-es típus blokkolása gátolja a prosztata szövet proliferációját.

    A finasterid a 2-es típusú enzim specifikus gátlószere, adása jelentős javulást eredményez, ezt placebo kontrollal elvégzett vizsgálatok bizonyítják. Hatására csökken a tesztoszteron DHT-ná való átalakulása, így a DHT szintje csökken, ennek eredményeként a prosztata sejtek növekedése alábbhagy, a megnagyobbodott prosztata fokozatosan összezsugorodik. Csökken a húgycsőre gyakorolt nyomás is, ezzel enyhülnek a BPH okozta vizeletelfolyási nehezítettség tünetei és javul a vizeletürítés. A húgycsőkörüli zónában a legkifejezettebb a hatása (33. ábra). Adásakor a szérum prosztata specifikus antigén (PSA) szintje is csökken.


A prosztata izomtónus csökkentése


A húgyuti elzáródást egyrészt a mirigy növekedése (mechanikus komponens), másrészt a prosztata és a húgycső simaizomzatának megnövekedett tónusa (dinamikus komponens) okozza. Ezt a simaizomtónust ún. α1 receptorokon keresztül adrenalin és noradrenalin tartja fenn, melyet ha megszüntetünk, a prosztatikus húgycsőben mérhető nyomás akár 50%-kal csökken. Az α1 receptoroknak három alfaja van, az A, B és C típusok, ezek közül az α1C játszik döntő szerepet a simaizom összehúzásában.

33. ábra. A Proscar adására a megnagyobbodott prosztata zsugorodik

Szelektív  α1 adrenerg receptorblokkolók

Csökkentik a hólyagnyak és a prosztatikus húgycső ellenállását a vizeletelfolyással szemben, így a vizeletáramlás javulása, az elzáródásos tünetek csökkenése és kisebb mértékben az irritatív tünetek enyhülése figyelhető meg. Eredményt hozott a prazosin (Minipress), terazosin (Hytrin), tamsulosin (Omnic) alkamazása. Hazánkban is kapható alfuzosin (Alfetim), terazosin (Hytrin, Setegis), prazosin (Minipress), deoxazosin (Cardura) és tamsulosin (Omnic). Ezek viszonylag kevésmellékhatást okoznak. Hatásukat azonnal kifejtik, de a prosztata méretét, növekedését nem befolyásolják. A finasteriddel együtt történő alkalmazásuk klinikai kipróbálása nem váltotta be a reményeket.

Nem szelektív  α1 receptorblokkolók

Az ebbe a csoportba tartozó phenoxybenzamin (Dibenzyran) bár a BPH okozta tüneteket és panaszokat jelentősen csökkenti, a betegek 30%-ánál vérkeringési zavarokat (pulzusszám növekedést, helyzetváltoztatásra – pl. felállás – bekövetkező vérnyomáscsökkenést) szédülést, orrdugulást és ejakulációs zavart okoz.


Egyéb gyógyszeres kezelés


A fentiek közé nem sorolható, a BPH kezelésében használatos egyéb gyógyszerek három fő csoportba oszthatók.

Növényi kivonatok

A leggyakrabban felhasznált növények: lucerna, törpepálma, tök, csalán, kasvirág, rezgőnyár, afrikai szilva, dél-afrikai csillagfű és a rozs. Hatóanyaguk változatos és összetett, a legtöbb esetben ún. sitosterolok csoportjába tartozó anyagok. Hazánkban az Alfalfa és a Peponen van forgalomban. Több növényi kivonat rendelkezik 5α-reduktáz gátló hatással, azonban a finasteridnél gyengébbek. Kapható a Pollstimol, Prostamol UNO, Prostazin, Sitosterin, Tadenan, Permixon is.

    Feltételezett hatásmechanizmusuk többek között: 5α-reduktáz gátlás, gyulladáscsökkentő és vérátáramlást csökkentő hatás, a szexuálhormon szállító fehérje szintjének csökkentése, sejtpusztító és sejtnövekedést gátló hatás. Placebóval összehasonlító tanulmány csak néhány kivonat esetében történt. A hazánkban forgalomban levő Strogen forte 5α reduktáz gátló hatással rendelkezik. A BPH II. és III. (Valensieck szerinti) stádiumában kedvező eredményekről számoltak be hazai és külföldi szerzők.

Aminosav komplexek

A glicin-alanin-glutaminsav komplex (Paraprost) adására a prosztata méretének csökkenését és a tünetek javulását észlelték. Feltételezik, hogy mérsékli a prosztata szöveteinek gyulladás okozta duzzadását és a vérátáramlást.

Szervkivonatok

A 70-es években már elterjedt a prosztatakivonat (Raveron, Robaveron) alkalmazása a BPH kezelésére. Hatására esetenként a tünetek szubjektív javulása észlelhető. Feltehetően vizelés közben fokozza a hólyagösszehúzó izom működését.


A BPH kezeléséről

Azokat az eseteket kivéve, amikor műtét elvégzése mindenképpen indokolt, a kezelési módot az orvosnak és a betegnek közösen kell kiválasztania, az azzal járó előnyök illetve a belőlük fakadó kockázat gondos mérlegelése valamint a beteg kívánságai alapján. Nagy felelősséget jelent ezért a különböző gyógyszeres és eszközös kezelések, illetve a módosított műtétek alkalmazása, a kezelés eredménytelensége ugyanis a beteget, a költsége pedig az egészségügyi finanszírozást terheli.

A prosztatarák

A prosztatarák az idős férfiak egyik leggyakoribb rosszindulatú megbetegedése. Gyakorisága a férfiak összes rákos betegsége között az első helyen áll. A daganatos betegségekben elhalálozott férfiak között a második leggyakoribb halálok. Előfordulását tekintve nagy különbségek észlelhetők egyes országok és rasszok között (34. ábra).

    Az Amerikai Egyesült Államokban végzett boncolási adatok szerint, a bármilyen okból elhalálozott férfiak prosztatáinak feldolgozása alapján kiderült, hogy az 50–60 év közötti férfiakban 10–30%-ban, a 70–80 év közötti férfiakban 70–80%-ban van szövettanilag bizonyítható prosztatarák.

    Ezen rendkívül nagy szám ellenére a prosztatarákok többsége nem okoz tüneteket, rejtett marad.

 

34. ábra. Az új daganatos esetek 2003-ra becsült száma, a tíz leggyakoribb
lokalizáció nemek szerinti megoszlásában az Egyesült Államok- ban. 
A basalioma, a bõr laphámrákjai és az in situ rákok (a húgyhólyag kivételével)
nem szerepelnek a táblázatban.

 

Kialakulásának okát nem ismerjük pontosan. A kiváltó tényezők közé sorolható:

Keletkezésében a legelfogadottabb elmélet a hormonegyensúly zavart emeli ki. A hereműködés csökkenése, az alacsony androgén szint serkentőleg hat az agyalapi mirigy hormonjainak képződésére, ez a mellékvesék androgén termelését nemcsak fokozza, hanem minőségében eltérő esetleg rákkeltő androgének képződését is okozhatja. A máj időskorban megváltozott működése miatt károsodik a hormonok lebontása is, és a szteroidlebontás zavara miatt prosztatadaganatot okozó, rákkeltő anyagcseretermékek is keletkeznek. Egészében tehát egy többfaktorú folyamatról van szó, amely az időskori szervezet megváltozott működéséből fakad. Szerepelnek az elméletben a prosztata sejtjeiben található speciális szteroidreceptorok is, közülük elsősorban az androgén- és ösztrogénreceptorok.

Megkülönböztetünk:

Szövettanilag leggyakoribb az adenokarcinóma (95%), a szöveti kép azonban ezen belül is szélsőséges típusok között változhat. Míg az egyik véglet esetén a daganatot nehéz elkülöníteni a normális prosztataszövettől, a másik végletben tömör csoportokat alkotó bizarr sejtalakok láthatók mirigyre jellemző tagozódás nélkül.

    A rosszindulatú daganat szövettanilag megállapítható súlyosságának, fokának (grade) meghatározására leginkább Gleason 1974-ben javasolt módszere alkalmas, aki a szövetszaporulat mirigyes differenciálódása és ennek a sztrómához való viszonya alapján osztályoz (35. ábra).

 

35. ábra. A prosztata adenokarcinóma Gleason szerinti szövettani beosztása

A műtét előtt elvégzett Gleason-féle beosztás szoros összefüggést mutat a prosztatatok beszűrtségével, az ondóhólyagok érintettségével, a medencei nyirokcsomók és a távoli áttétek előfordulásával.

A műtét során eltávolított prosztatarák szövettani vizsgálata azt mutatja, hogy a rák rosszindulatúsági foka (grade) kifejezett összefüggést mutat a rák tömegével, a prosztatatok beszűrtségével, az ondóhólyagok érintettségével és a távoli áttétekkel.


A prosztatarák terjedési irányai

A prosztatarák terjedésének lehetséges útjai a következők:

Közvetlenül helyi ráterjedéssel érintheti az ondóhólyagokat; a hólyagnyakat és a trigonumot; a prosztatát körülvevő ereket és szöveteket.

Nyirokáram útján terjed a medencei nyirokcsomókba (obturator) és a hasi nyirokcsomókba.

Véráram útján terjed a csontvázba, így érintettek lehetnek: csigolyák, combcsont, medence csontjai, bordák, szegycsont, koponya csontjai, felkarcsont; a zsigeri szervekbe, például a tüdőbe, a májba, a mellékvesébe és egyéb szervekbe.


A prosztatarák tünetei

A prosztatarák kiindulási helye és a tünetek kialakulása között összefüggés van. Mivel a prosztatarák leggyakrabban a húgycsőtől távol fekvő perifériás zónából indul ki, ezért a korai szakaszban nem okoz tüneteket. Ahogy növekszik a daganat, a húgycső lúmene elzáródhat és elzáródásos tüneteket okoz, ez legtöbb esetben azt jelenti, hogy a prosztata tokját áttörte a daganat. Általában a mirigy határán, tokján belül elhelyezkedő rák tünetmentes.

 

 

Számos betegnél a prosztatarák tünetei a távoli áttétek következményei, úgymint csontfájdalom, fogyás, vérszegénység, veseműködés romlása, fáradtság, gyengeség, légzési nehézség, nyirokvizenyő, nyirokcsomók megnagyobbodása, vesevezeték összenyomása, idegrendszeri tünetek.

Rektális digitális vizsgálat (RDV)

A prosztata végbélen keresztül, ujjal való tapintása a legegyszerűbb és ma is leghatékonyabb vizsgálat a prosztatarák felismerésére. Azonban 5%-ban a központi zónából és 25%-ban az átmeneti zónából indul ki a rák. Ezek általában nem tapinthatók, és gyakran csak a prosztatizmus miatt végzett TURP vagy prosztatektómia során eltávolított szövetből kerülnek kimutatásra.

    A perifériás zónából kiinduló daganatok (esetek 70%-a) általában RDV-rel tapinthatók. A tapintási lelet a körülhatárolt, kis kemény göb és a porckemény tapintatú elmosódott határú, környezetéhez rögzült prosztata között széles skálán mozog.


Szérum tumor markerek

Alkalikus foszfatáz (ALP)

Értéke emelkedett csontáttétek esetén. Proszatarákra nem specifikus, mert más csontfolyamat esetén is magasabb lehet a szintje.

Prosztataspecifikus savanyú foszfatáz (PAP)

A prosztata első ismert specifikus terméke, kémiailag glikoprotein. A prosztatamirigyek hámsejtjei választják ki, megjelenik a prosztata váladékban és a szérumban. Már a 30-as években felfedezték, hogy áttétet okozó prosztatarák esetén a normálisnál magasabb a szérumszintje, de magasabb értéket találtak BPH-ban, krónikus prosztatagyulladásban, prosztata infarktusban, leukémia (fehérvérűség) egyes formáiban.

Prosztata specifikus antigén (PSA)

A PSA-ról először 1979-ben számoltak be. Normális értéke 0-4,0 ng/ml amely csak és kizárólag a prosztatából származik, így specifikus a prosztataszövetre, de nem csak prosztatarák esetén termelődik. A PSA szint így emelkedett lehet BPH-ban, és akut bakteriális prosztatagyulladás esetén is kóros értéket kaphatunk.

    Átmeneti emelkedést okozhat vizeletelakadás, hólyag-tükrözés, prosztatavizsgálat vagy bármilyen prosztatán végzett manipuláció.

   A PSA nem használható a prosztatarák stádiumának megállapítására, azonban igen megbízható érték a kezelés hatékonyságának ellenőrzésére.

Transzrektális ultrahangvizsgálat (TRUH)

A prosztatarák kimutatására és kiterjedésének megítélésére alkalmas a végbélen keresztül végzett ultrahang-vizsgálat. A rákos prosztata ultrahang képe:

Hátránya

Jelenleg fő alkalmazási területe

Prosztatarákra gyanús esetekben a végbélen keresztül történő mintavétel pontosságát segíti elő, eredményességét fokozza.

Prosztata biopszia (mintavétel szövettani vizsgálatra)

Elvégzése javasolt:

    A prosztatagöbök 50%-a nem rákos eredetű, de ezt csak biopszia segítségével lehet elkülöníteni (36. ábra).


A biopszia formái


Aspirációs finom tű biopszia és citológiai vizsgálat

A végbélen keresztül, érzéstelenítés nélkül, járóbeteg rendelésen történik (37. ábra). A citológiai vizsgálat, vagyis a sejtelváltozások értékelése alapján néhány órán belül megvan a diagnózis. Nem alkalmas a rák fokozatainak megállapítására.

39. ábra. A prosztata gáton keresztül történő vastagtűs biopsziája

40. ábra. A gáton keresztül történő biopszia UH irányítással

41. ábra. Végbél felől ultrahang irányítása mellett végzett biopszia

 

A prosztatarák kórisméjét biztosan kimondani csak szövettani vizsgálat után lehet, ezért szükség van vastag tűvel végzett mintavételre (38–41. ábra).

Vastag tűvel (Vim Silvermann, Travenol) végzett biopszia

Előnye: kisebb a fertőzésveszély.

Hátránya: érzéstelenítést igényel, pontatlan a célzás a tű hosszú útja miatt.

Előnye: nem igényel érzéstelenítést, gyors, egyszerű. A mintavétel helye pontosan ellenőrizhető az ultrahangképen.

Hátránya: fertőzésveszély, amit mintavétel előtt adott antibiotikummal lehet és kell csökkenteni.

Előnyei meghaladják hátrányát, és ennek a módszernek a legnagyobb a találati biztonsága.

Az ideális szövetminta tartalmazza a prosztata körüli zsírszövetet, a prosztata tokját, a rákos elváltozásra gyanús területeket.

    Hatékonyságát fokozza rugós biopsziás tű (pisztoly) alkalmazása.

TUR biopszia: a húgycsőbe tört daganatból vehetünk így mintát.


Képalkotó módszerek

Komputer tomográfia (CT)


Fő alkalmazási területe a medencei és hasi nyirokcsomók vizsgálata, tehát az áttétek kimutatása az „N” stádium besoroláshoz. Sajnos a mikroszkópikus áttéteket nem mutatja ki. További hátránya, hogy a megnagyobbodott nyirokcsomó nem mindig jelent áttétet. Jelenleg a „staging” limfadenektómia (nyirokcsomó eltávolítás) az egyetlen biztos módszer a kismedencei nyirokcsomó áttétek kimutatására.


Csontszcintigráfia (a csontok izotóp vizsgálata)


A csontáttétek kimutatására jelenleg a legjobb módszer. A kitűnő érzékenységét nem követi a specificitás. A gyanús területekről összehasonlító röntgenfelvétel is készíthető, bár a csontizotóp vizsgálat általában 3 hónappal korábban kimutatja az áttétet, mint a hagyományos röntgenkép.


Kiválasztásos urográfia


Az ultrahang elterjedése óta csökkent a jelentősége. 

    Ábrázolja a csontáttéteket, húgyhólyag alakjának megváltozását, vesevezeték elzáródását, vesevezetékek kitérését a nyirokcsomó megnagyobbodások miatt.


Mellkasröntgen


Mindig el kell végezni. 

    Ábrázolja a csontáttéteket (bordák, csigolyák stb.), tüdőáttéteket.


Staging limfadenektómia

A regionális nyirokcsomók eltávolítását jelenti az ún. obturatorius háromszögből. Az ezt követő szövettani vizsgálat megállapítja, hogy tartalmaznak-e a nyirokcsomók áttéteket. Manapság is a legmegbízhatóbb eljárás a nyirokcsomó áttétek kimutatására. Végezhető feltárásos úton vagy kisebb behatolásból laparoszkópiás módszerrel.


A prosztatarák kiterjedésének meghatározása

A prosztatarák stádiumának meghatározására több felosztás ismeretes. Európában a már említett TNM beosztás az elfogadott.

T = A tumor nagysága,

N = A nyirokcsomók állapota,

M = Távoli áttétek hiánya vagy megléte.

    Sajnálatos módon a prosztatarákot a klinikumban gyakran kisebbnek ítélik meg, mint amilyen a valóságban. A radikális prosztatektómiák során eltávolított anyagok vizsgálata bizonyítja, hogy 50%-ban az előzetes klinikai     vizsgálatok alulértékelték a prosztatarák kiterjedését.

    A cél a prosztatarákok korai kimutatása, amikor még gyógyító kezelés lehetséges, ezért szükséges minden 40 évnél idősebb férfinál a RDV évenkénti elvégzése, a prosztata tapintása, szűrővizsgálat céljából.


A prosztatarák TNM osztályozása

T1 Klinikailag nem látható, nem tapintható tumor.

T1a Sebészileg eltávolított prosztatában vagy egy részében a tumor 5%-nál kisebb mennyiségben van jelen.

      T1b 5%-nál nagyobb mennyiségben van jelen.

      T1c Csak a PSA kóros a szövettan mellett.

T2 A tumor a prosztatára korlátozódik.

     T2a Egy helyre korlátozódik.

     T2b Mindkét lebenyben benne van.

T3 Tumor a prosztatából kitört.

     T3a Tokot beszűri.

     T3b Ondóhólyagokat beszűri.

T4 Környező szervekre terjed: hólyagnyakra, külső sphincterre, kismedencei izmokra, medencefalra.


N1 Regionális nyirokcsomó metastasisok vannak.


M1 Távoli metastasisok vannak.

T1a  Távoli nyirok áttétek vannak.

T1b  Csont áttétek vannak.

T1c  Egyéb áttétek vannak, pl. tüdő, máj, agy stb.


Stadium


StIT1aN0         M0                 Grad I.

StII1aN0            M0Grad II. III. IV.

T1bN0         M0Bármely G

T1cN0         M0Bármely G

T1N0         M0Bármely G

T2N0         M0Bármely G

StIII T3N0         M0Bármely G

StIVT4N0         M0Bármely G

Bármely T N1         M0                 Bármely G

Bármely T Bármely NM1Bármely G



A prosztatarák kezelése


A prosztatarák diagnózisának megállapítása után sok beteg kérdezi, miért pont neki van prosztatarákja és mit tehet most. A diagnózis felállítása után már nem érdemes a múlttal foglalkozni, okot vagy felelőst keresni, sok félelem alaptalan. Sokkal fontosabb a jövőre gondolni, mert a rákot túl lehet élni, le lehet győzni, a rák diagnózisa ma már nem egyenlő a halálos ítélettel.

    A paciens együttműködése sokat segít a gyógyításban.

  A kezelés az orvos által, egyénre szabottan meghatározott műtéti, gyógyszeres, sugárkezelés, vagy ezek kombinációja.

  Az orvos az egyedileg beállított kezelési tervet a daganat stádiuma; a tumor szövettani lelete; rosszindulatúsági foka; a beteg kora; a beteg hozzáállása és kívánsága szerint állítja fel.


Általánosan elmondható


Kuratív (gyógyító) módszerrel a lokális (prosztatatokon belüli) rák helyileg kezelendő.

Palliatív (tüneti) módszerrel az áttétképző rák általánosan kezelendő.

    A palliatív kezelés eredményei is jók. A kezelés alapja a prosztatadaganat hormonérzékenysége, ez a tulajdonsága alapvetően különbözik az egyéb szervek rákos betegségeitől. Általános vélemény szerint a hormonkezelést kapó betegek várható élettartama hosszabb, mint a kezelésben nem részesülőké.

Potenciálisan gyógyító kezelési formák a stádium (TNM) és a szövettani lelet (G) alapján:

T0 N0 M0 – G1: biológiailag inaktív rák, nem igényel kezelést csak megfigyelést, időszakos kontrollvizsgálatot.

T1-2 N0 M0 – G1-3: radikális prosztatektómia + regionális nyirokcsomó eltávolítás vagy irradiációs kezelés szükséges.

Palliatív kezelési formák:

T1-2 N1-2 M0 – G1-3: palliatív kezelés, hormonterápia végezhető.

T3-4 N0-3 M0-1 – G1-3: hormonkezelés, nagyfeszültségű sugárkezelés, egyéb terápia lehetséges.

Az összes prosztatarákos beteg 70%-ának a diagnózis felállításának időpontjában már áttétei vannak, így a cél a betegek panaszainak csökkentése, amennyiben lehetséges, életük meghosszabbítása.


A prosztatarák kezelésének lehetőségei


Radikális prosztatektómia


Eltávolításra kerül:

Végezhető:

Szövődmény: vizeletcsepegés, impotencia, húgycsőszűkület.


Irradiációs kezelés


Az elektromágneses sugarak illetve a radioaktív izotópok sejtpusztító hatását felhasználva végzett helyi kezelés. A daganatos sejtek érzékenysége nagyobb ezekre a fizikai károsító hatásokra, ezért megfelelő ideig, dózisban és helyre adott kezelés a tumoros sejteket elpusztítja.

    Mellékhatása, hogy az ép sejteket is roncsolja, valamint maga is rákkeltő hatású.


Hormonkezelés


Az ép prosztatasejtek növekedését az androgénhormonok serkentik. A daganatos prosztatasejtek általában megtartják ezt a tulajdonságukat, ezért az androgén hormon szintje hatással van rájuk.

Alapja:  a prosztata tumorsejtek hormonérzékenysége, az androgénreceptorok blokkolása, az androgénhatás megszüntetése.

Formái:

Ablatív terápia: hormontermelő szerv eltávolítása.

      Kétoldali orchidektómia (hereeltávolítás).

      Hatása: az androgénszint csaknem nullára csökken.

Előnye: nem kell gyógyszert szedni, nincs gyógyszermellékhatás

Hátránya: a betegek idegenkednek tőle.

Additív terápia: hormonhatású szerek adása.

Ösztrogének: az agyalapi mirigy által termelt gonado-tropin (ICSH, FSH) szintjét csökkentik, ennek hatására csökken a tesztoszteronszint (pl. Syntestrin, Honvan, Cytonal, TACE).

Gyakoriak a mellékhatások, az éreredetű szövődmények, a prolaktin elválasztás fokozódása (hyperprolaktinaemia). Az ösztrogének cardiovascularis toxicitása miatt ezt a kezelést ma már nem alkalmazzuk.

    Hazánkban kapható gyógyszerek a Decapeptyl, Zoladex, Suprefact és Lucrin.


A hormonhatású szerek hátránya, hogy mellékhatások lehetségesek: gyomor-, bélpanaszok; hormonszint megváltozása miatt hőhullámokat, merevedési problémákat okozhatnak.

Ezeket a szereket legtöbbször Estracyttal kombináljuk. A kemoterápia csak akkor jön szóba, ha a daganat a hormonkezelésre nem érzékeny. A kemoterápia a prosztatarákos betegek életét nem hosszabbítja meg, csak az életminőség javítása érhető el ezen gyógyszerekkel.


Kemoterápia


Citosztatikus (sejtméreg hatású) szerek adását jelenti (pl. cyclophosphamid, Adriamycin, Cysplatin, methotrexat, gemcitabin, Taxol, Taxotere, Etoposid, Vimblastin stb.).

    Mellékhatása, hogy az ép sejteket is mérgezi.


Estracyt


Kémiailag ösztromusztinfoszfát, amely ösztrogén tartalmú mustárnitrogén származék. A hormonterápia és a kemoterápia hatását egyesíti. Elsődleges kezelésként alkalmazandó anaplasztikus rákban, másodlagos kezelésként más terápia hatástalansága esetén használható.


TUR 


Vizelés helyreállítására végzett palliatív kezelés.


Krioterápia 


Palliatív kezelés a vizelés helyreállítására. A prosztatarák kezelésére alkalmazott különböző módszerek általában kielégítő hatásúak, csillapítják a fájdalmat, könnyítik a vizelést, javítják a közérzetet.


Életmód megváltoztatása


Az étkezési szokások valószínűleg jelentős szerepet játszanak a prosztatarák kialakulásában, ezért minden beteg kezelésekor javasolt a táplálkozási mód, vagy még inkább az életmód megváltoztatása. Az nem várható, hogy a táplálkozási mód megváltoztatása egymagában legyőzi a rákot, de a következőket eredményezi:

Mit tartalmaz ez az étrend?

A prosztatarákos beteget gondozni kell!!!

A gondozás célja a betegség lefolyásának követése, a kezelés eredményességének értékelése.

A gondozás magában foglalja a vérkép, prosztata markerek (PSA, PAP), májfunkció, csont szcintigráfia, ALP, prosztatabiopszia, illetve a szövődményektől függő egyéb vizsgálatok elvégzését.

A szaporodás fogalma

Mi a szaporodás?


A petesejt és az ondósejt egyesülésével kezdődik az a rendkívül bonyolult folyamat, amelynek végén születéskor új élet jön a világra.


Mi a megtermékenyítés?


A megtermékenyítés úgy jön létre, hogy a férfi ivarsejtje, ondósejtje egyesül a női ivarsejttel, a petesejttel.
Ez a folyamat 24 óra alatt zajlik le. Ehhez a férfi és a női nemi szervek normális anatómiai helyzete és élettani működése szükséges.

    A nemi szervek a szaporodás szervei, amelyek az élet, a faj fennmaradását biztosítják.

Bár a férfi és a női nemi szervek nagyon eltérőek, számos közös vonásuk van. Az anatómiai felépítésük elvben megegyezik, ugyanis legfontosabb szervük az új egyedek létrehozására alkalmas ivarsejtek (gaméták) termelését szolgáló gonádok, azaz férfiakban a herék, nőkben a petefészkek, azonos embrionális telepből keletkeznek.

   Az ébrényi élet kezdetén mind a hím, mind a női ivarszervek telepei megtalálhatók minden embrióban. A fejlődés további folyamán azután a végleges nemiségnek megfelelően vagy a hím vagy a női szervtelepek indulnak nagyobb fejlődésnek. Elsorvadt (szedimentált) állapotban tehát az ellenkező nem ivarszervei is képviselve vannak mindkét nemben.

Mindkettőt az endokrin rendszer irányítja, azaz olyan belső elválasztású mirigyek, amelyek hormonokat, mint információt továbbító jeleket juttatnak a véráramba. A belső elválasztású (endokrin) mirigyek a nőknél és a férfiaknál ugyanazokat a hormonokat választják ki, de különböző arányban.

A szaporodással kapcsolatos belső elválasztású mirigyek:


A fenti hormonok a férfi és a női szervezetben nem egyforma mértékben vannak jelen, illetve a megfelelő hormonok férfiakban állandóan jelen vannak, nőknél a termelődésük szakaszos.

    A „szexuálendokrin” központ az agykéreg alatt, a köztiagy alapján egy gazdagon erezett magcsoportban található, a hipotalamuszban. Ennek funkciója: a gonadotropinok felszabadítását serkentő hormont (GnRH) termeli, azt a hormont, amely üzenet szükséges a hímivarsejtképződéshez és a petesejt éréséhez. A GnRH a véráram útján jut az agyfüggelékbe, a hipofízisbe vagy agyalapi mirigybe. Mint a neve is jelzi, az agy alapján, a töröknyereg (sella turcica) nevű csontos vájulatban helyezkedik el ez a 0,5 g tömegű, főtt bab nagyságú mirigy. Az ide érkező GnRH hatására elindítja a gonadotrop hormonok (nemi mirigyekre ható hormonok) termelését, tehát Prolaktin, FSH, LH vagy ICSH termelését.

A gonadotrop hormonok hatnak a célszervekre:

    Ebből is látható, hogy mindig a magasabb központban termelődő hormonok szabályozzák az alacsonyabb célszerv, a here és a petefészek hormontermelését.

    Ahhoz, hogy ez a szabályozás tökéletesen működjön, a magasabb központnak információra van szüksége az alacsonyabb központ működéséről. Ez az információ és ezen keresztül a szabályozás a visszajelző rendszereken, az ún. feedback mechanizmusokon keresztül valósul meg. Például a hipofízis (agyfüggelék, agyalapi mirigy) hormontermelése csökken, ha a here tesztoszteron termelése fokozódik. Viszont, ha a here hormontermelése csökken, akkor a hipofízis hormontermelése nő, ennek következtében a here hormontermelése fokozódik az egyensúly kialakulásáig.



42. ábra. A hipotalamusz-hipofízis rendszer és a gonádok (petefészkek, herék) funkcionális összefüggése

  Ez a mechanizmus több lépcsőben, ennél bonyolultabban biztosítja a hormonális egyensúlyt. Szemléltetésül bemutatom a szabályozás egy részét (42. ábra).

    A hipofízis gonadotrop hormonjai közül az FSH elsősorban a hímivarsejtek termelődését, míg az ICSH a here tesztoszteron termelését irányítja. A tesztoszteron a herében és a prosztatában hatékonyabb vegyületté, dihidrotesztoszteronná alakul át. Ezt az átalakulást gátolja a hipofízisben termelődő prolaktin, amelynek túlzott mennyisége a szexuális életben és a nemzőképességben zavarokat okozhat. Ugyanazon mirigyben termelődő hormonok egy része (FSH, ICSH) tehát fokozza a nemzőképességet és a szexuális igényt míg a másik (Prolaktin) csökkenti azt.

A férfi nemi szervek szerepe a szaporodásban

A férfi nemi szervek (Organa genitalia masculina) feladata: a megtermékenyítéshez szükséges hímivarsejtek millióit termelje, tárolja és kilövellje.

   Gyermekkorban ezek a mechanizmusok még nem működnek, csak később alakul ki a már ismertetett endokrin rendszer irányításával a következő módon.

     A fiúk pubertása, serdülése körül a szexuálendokrin központ (hipotalamusz, hipofízis) a heréket tesztoszteron (férfi nemi hormon) termelésre serkenti, és a tesztoszteron szintjét három évig nagyon magas szinten tartja. Ennek következtében a fiúk szexuális érdeklődése erősen fokozódik, kifejlődnek az érett férfiakra jellemző másodlagos nemi jellegek (férfias típusú szőrzet, mély hang, erősebb izomzat) és más nemi hormonokkal együtt érett, nemzőképes ondót kezd termelni a here.


Az ejakulátum képződése és útja a férfiban


Mi a spermatogenezis?


A hímivarsejtek (spermiumok) képződése, érése, szállítása.

A spermiumok osztódási és érési folyamat során a herék kanyarulatos csatornáinak csírahámjában elhelyezkedő éretlen hímivarsejtekből képződnek. A folyamat legnagyobb része a Sertoli- (dajka-) sejtekbe ágyazott hímivarsejteken játszódik le, de nem ér itt véget. A here egyenes, hálózatos majd elvezető csatornáin a mellékhere fejébe jutnak, ahol az érési folyamat folytatódik és kialakul a hímivarsejt végleges alakja. (Teljesen érettnek azonban csak az ejakulátumban található spermium nevezhető).

    A spermium a mellékhere fővezetékén keresztül az ondóvezetékbe kerül, amelynek feladata részben az ondó tárolása, részben ejakuláció során, izomösszehúzódások révén annak továbbítása. Ekkor az ondóhólyag lúgos vegyhatású, fehérjében és prosztaglandinokban gazdag, a spermiumok mozgásához szükséges fruktózt (gyümölcscukor) tartalmazó váladéka a ductus ejakulatoriusban hozzákeveredik a spermiumokhoz, és az ondódombon bekerül a hátsó húgycsőbe, a prosztata savas vegyhatású váladékával együtt (emissio). Ekkor a húgyhólyag záróizom összehúzódik és a húgycsövön keresztül kilövell az ondó (ejakuláció) (43. ábra).

    Az ejakulációt el kell különíteni az orgazmustól.


Az orgazmus


A szexuális gyönyörérzés csúcspontja. A férfi pontosan érzi az orgazmus bekövetkezését. A herék kissé megemelkednek, gyorsul a légvétel, a pulzusszám tovább nő és az izmok megfeszülnek. Az ejakuláció kezdetén a hímvessző még jobban megnagyobbodik, majd ritmusos izomösszehúzódások révén kilövelli az ondót.

  Az éretlen hímivarsejtek nagyon érzékenyek lázra, vírusokra, bizonyos betegségekre, ezért termelésük lelassulhat, akár le is állhat.

 

43. ábra. A spermiumok útja a férfiban

Ma már ismert a spermatogenezis szabályozása. A hímivarsejtek képződése hormonális hatás és az agykéreg ellenőrzése alatt áll. A hipotalamusz gonadotropint felszabadító hormont termel, amely a véráram útján a hipofízisbe jut. A hipofízis erre az ingerre FSH-t és ICSH-t választ ki. Ezek hatására a herében levő Leydig-sejtek tesztoszteront kezdenek termelni, mely a herében és a prosztatában átalakul dihidrotesztoszteronná, melynek hatására a here Sertoli- (dajka-) sejtjeiben megkezdődik az éretlen hímivarsejtek fejlődése és érése (44. ábra).

    A hormonális rendszer zavara hatással van a herében levő tesztoszteron és spermiumtermelő sejtekre. A hatás riadólánchoz hasonlít, amikor az üzenetet az egyik a másiknak adja át, és ha valaki valahol hibázik, a hír, az üzenet megváltozik. Ezért, ha az üzenet a hipotalamuszból nem pontosan jut el a here Sertoli-sejtjeibe, akkor a hímivarsejtek termelése és érése zavart szenved, így a kelleténél kevesebb hímivarsejt termelődik, vagy akár nem is termelődik.

 

44. ábra. A spermium elöl- és oldalnézetben. Elölnézetben a jellemző ovális fejalakot látjuk, oldalnézetben a keskenyebb akroszomális rész tûnik fel, innen körte formájú a fej

 

    A spermiogenezis időtartama kb. 74 nap. Az elkészült hímivarsejtek a mellékherében és az ondóvezeték tágult, ampulláris szakaszában várják az ejakulációt, a magömlést. A spermiumok elpusztulnak egy idő után, ha nem lökődnek ki. Az elpusztultak helyett újak képződnek, a képződés folyamatos.

A spermium felépítése

 

45. ábra. A kihegyezett alakú, érett spermium felépítése és részei

 

A férfi nemi szervek funkciói

 

Amit a női nemi szervekről tudni kell

Az elsődleges nemi különbségek: a külső és a belső nemi szervekben mutatkoznak, ezek adják meg az elsődleges nemi jelleget, ezek alapján mondható valakiről, hogy lány vagy fiú, illetve nő vagy férfi (46., 47. ábra).

A másodlagos nemi különbségek: a nemre jellemző jellegzetességek a nemi szervek kivételével, mely a pubertás idején és után válik kifejezetté (8. táblázat).

46. ábra. Nõi medence elölnézetben

 

A férfi és a nő közötti másodlagos nemi különbségek

 

Külső női nemi szervek
(Partes genitales femininae externae)


Szeméremdomb, Venus domb (mons pubis, mons Veneris) 


A szeméremcsont feletti terület elődomborodik az erősebben fejlett zsírszövet miatt, s a serdülőkortól erős fanszőrzet borítja, amely a klimax után gyérebbé válik. A szőrzet felső határa a szeméremcsont felett vízszintes vonalban végződik (46. ábra).


Szeméremtest (Pudendum muliebre, vulva) 

A hüvelybemenetet és az azt körülvevő szerveket jelenti.

Nagyajkak (Labia majora). A szeméremdomb zsírszövete lefelé a szeméremrést kétoldalt övező nagyajkakban követhető. Külső oldaluk ritka szőrzettel fedett, belső felszínük vékony, finom hámlemezzel borított, szőrzet nélküli.

Csikló (clitoris). A két nagyajak felső találkozási pontjánál helyezkedik el a férfi hímvesszőjének megfelelő felépítés, (de annál fejletlenebb szerv, a csikló. Merevedésre képes, kivezetőcső nem található benne.

47. ábra. A női medence hosszanti átmetszeti képe

 

Kisajkak (labia minora). A hüvelybemenet és a nagyajkak közötti 5–6 cm hosszú, vékony bőrredők, a csiklóig követhetők. Egymással érintkezve elfedik a húgycső nyílását és a hüvelybemenetet.

Hüvelybemenet vagy csarnok (vestibulum vaginae)

Hüvelybemenetnek nevezzük a kis szeméremajkak által körülvett teret. Ebben található a húgycső nyílása, valamint más képletek mellett a kisajkak belső felszínén a Bartholin-féle mirigy kivezetőcsöve, amelynek a váladéka a hüvelybemenetet sikamlóssá teszi közösüléskor.

    A hüvely bemenetét a szűzhártya (hymen) határolja, amely sértetlen állapotban igen változatos formájú (49. ábra). Az első közösülés alkalmával egy vagy több helyen bereped és ez különböző fokú vérzéssel járhat. A szülés további sérüléseket okoz benne.

Belső női nemi szervek
(Partes genitales femininae internae)

Hüvely (vagina)

A hüvelybemenettől kezdődő hüvely 8–10 cm hosszú, 4–5 cm átmérőjű, elölről hátra irányban összelapított, rugalmas, izmos falú cső a szűzhártya mögött. Felső végébe beboltosul a méh hüvelyi része. A hüvely a nő közösülési szerve, a hímvesszőt fogadja magába, és a férfi nemi váladék a méhszájra és a hüvely hátsó végébe jut (47. ábra).


Méh (uterus)

A méhszájjal a hüvely hátsó falától kezdődik a méhnyak (cervix uteri), ezt követi a méhszoros (isthmus uteri) majd a méhtest (corpus uteri). Körte alakú, női ököl nagyságú tömött simaizom szerv, ürege vékony, előlről hátra lapított. A kismedence közepén, a húgyhólyag és a végbél között helyezkedik el. Hüvelyi része (portio vaginalis uteri) nem szült nőkön szabályos kör alakú, nyílása pontszerű, szült nőkön többnyire haránt irányú berepedések miatt deformálódik. A méh üregét nyálkahártya béleli, amely a ciklikus hormonhatásoknak megfelelően változik, menstruációs váladék formájában lelökődik. A méh felső, szélesebb, vaskosabb végét méhfenéknek (fundus uteri) nevezzük, ezt fúrja át a két petevezeték, melyeken keresztül bejut a petesejt a méh üregébe. A megtermékenyített petesejt a méh nyálkahártyájába ágyazódik be, a méhűrben fejlődik. Ilyenkor a méh eredeti méretének sokszorosára nő, majd a magzat a méh aktív összehúzódásainak segítségével jön a világra. Amennyiben nem jön létre megtermékenyülés, a petesejt elhal, a nem terhes méh nyálkahártyája megduzzad, részben leválik, a méhszájon át kiürül, ez a menstruáció, vagy havivérzés, havibaj (46., 47. ábra).


Petevezető vagy méhkürt (tuba uterina seu Fallopii)

A méh fenekének (fundusának) mindkét oldaláról indul ki a két méhkürt. A 10–12 cm hosszú petevezető hasi vége felfelé tölcsérszerűen tágul (ampulla tubae uterinae). A tágult hasűri szájadékot rendkívül finom, bársonyos szerkezetű rostok (fimbriák) veszik körül, melyek a petefészek mellett lebegnek. Petesejt érése majd kilökődése esetén arra szinte ráborulnak, ujjszerűen megfogják azt és a petevezetőbe továbbítják. A méhkürtöt bélelő nyálkahártya csillói mozgásukkal elősegítik a petesejt mozgását. A petesejt és a spermiumok találkozása a petevezetőben következik be, majd a megtermékenyített petesejtet a méhkürt féregszerű, perisztaltikus mozgása valamint a csillószőrök méh felé irányuló csapkodása továbbítja a méh üregébe (46., 47. ábra).


Petefészek (ovarium)

A petefészek ivarérett korban kb. 1,5×3×4 cm nagyságú, 8–15 g tömegű, lapos, tojásdad alakú páros szerv, mely a hasüregben, annak oldalsó falán helyezkedik el. A méhhez két függesztőszalag kapcsolja az ovariumokat. A méhkürtök hasüregi szájadéka szinte ráborul a petefészkekre. A petefészkeknek szaporodási (generatív) és hormonális működésük van.

Generatív működés: ivarérett korban állományából 28 naponként kiszabadul a megtermékenyülésre érett petesejt.

Hormonális működés: ösztrogének, progesztogének, androgének termelését végzi, amelyek szorosan összefüggnek a növekedéssel, az elsődleges és másodlagos nemi jellegekkel és az ivarszervek működésével.

A nő életszakaszai

A nő élete szexuál-endokrinológiai szempontból a következő szakaszokra osztható:

Újszülöttkor: a születéstől 30 napig tart, és az anyából átjutott, ki nem ürült ösztrogén hormonok hatása jellemző.

Gyermekkor: 1 hónaptól 7–8 éves korig tart, hormonális szempontból nyugalmi szakasz, azaz a hormontermelés a hipotalamusz csökkent érzékenysége miatt alacsony szinten van.

50. ábra. Az utolsó menses a klimaktérimot két részre osztja

 

Serdülőkor: érési periódus, a másodlagos nemi jellegek megjelenésétől, 8–9 éves kortól a nemi érettségig tart. Fokozott hormontermelés jellemzi ösztrogéntermelés beindulásával. 

Szakaszai:

Nemi teljesség kora: 18–45 éves kor között. Jellemzői: fogamzóképesség, harmónikus testarányok, optimális hormonháztartás, anyagcsere, psyche.

Klimaktérium. Szakaszai:

Éltes kor vagy öregkor.

A havivérzés vagy havibaj (menstruáció, menses)

 

A női nemi szervek egyrészt előállítják az érett petesejteket, másrészt a termelődő hormonok hatására kedvező feltételeket teremtenek a petesejt megtermékenyítéséhez, megmaradásához, a magzat növekedéséhez.

    Különbség a férfi és a női szervezet között, hogy ezek a hormonok kis mennyiségben a férfiakban állandóan jelen vannak, míg nőkben jóval nagyobb mennyiségben, azonban periodikusan termelődnek.

    A két nem között az ivarsejtek termelése és érése között is különbség van. Míg férfiaknál állandóan folyik a hímivarsejtek termelése, addig a nők születésükkor rendelkeznek kb. 1–2 millió éretlen petesejttel, melyek közül sok elpusztul már gyermekkorban és amikor a serdülőkor, a pubertás elérkezik kb. 400 000 éretlen petesejtjük van, amelyekből egy nő élete során kb. 400 darab érik be.

    A lányok kb. 9 éves korától a hipotalamusz elkezdi kiválasztani a gonadotropin felszabadító hormont (GnRH), először csak éjszaka, kis mennyiségben, majd 12–13 éves kortól éjjel-nappal, 90 perces ciklusokban. Az agyalapi mirigy (hipofízis) erre a jelzésre hormonjai segítségével érett petesejt előállítására serkenti a petefészkeket, és felkészíti a méhnyálkahártyát annak a befogadására. Amennyiben a megtermékenyítés nem következik be, a méhnyálkahártya leválik, és megindul az első havi vérzés, amely a nő ciklusos ivari működésének legszembetűnőbb klinikai megnyilvánulásaként, 28 naponként ismétlődik és 4–5 napig tart. Az első menstruációs vérzés időpontját menarche-nak nevezzük. Az első havi vérzés ijesztő lehet, ha váratlanul, előkészítés nélkül éri a lányt. A másodlagos nemi jellegek fejlődése figyelmeztet a serdülőkori jelentős változásokra, és ekkor fel kell világosítani a lányt a menarche bekövetkezéséről.

    A menstruációs ciklus a menses első napjától a következő menses első napjáig tart. Időtartama a pubertás utáni években átlag 35+10 nap, később mind jobban megközelíti a 28 napot. Panaszt (pl. meddőség) nem okozó, pár napos eltérés elfogadható, mert ritka a pontosan 28 naponként, azonos időtartamú és mennyiségű menses.

  A menstruációt ún. megvonásos vérzésnek tekinthetjük, ugyanis ha megtermékenyítés nem következik be, akkor az ösztrogén és a progeszteron vérszintjének gyors csökkenése miatt megszűnik a pete befogadására alkalmas, felduzzasztott méhnyálkahártya táplálása, és a széteső szövet vérzés kíséretében leválik. Ez a lelökődés nem egyszerre, hanem fokozatosan megy végbe és a nyálkahártya részletekben válik le. A folyamat körülbelül a 4–5. napon befejeződik. A vérzés megszűnésében szerepe van a véráram irányváltozásának (prosztaglandinok hatása) és a méhizomzat összehúzódásainak is.

A menstruációs váladék több-kevesebb szövettörmelékből, cervikális (méhnyaki) nyákból, savós váladékból áll, fele-kétharmada vér. Jellemzője, hogy folyékony, véralvadékot nem képez.

    A menses időtartama átlag 4–5 nap.

  A ciklus hossza a pubertás utáni években és a menstruáció elmaradása előtti időszakban (premenopausa) rendetlen, a húszas és a negyvenes évek között a legstabilabb, amikor a menstruációs ciklus 28 nap körüli.

    A menses mennyisége az első és az utolsó napon kevés, a 2–3. napon a legtöbb. Összmennyisége kb. 50–150 ml, akkor normális, ha nem vezet vérszegénységhez.

    A ciklusról pontos tájékoztatást ad az ún. menses naptár, amelynek ismerete fontos segítség a vérzészavarok megítéléséhez, fogamzásgátláshoz, családtervezéshez, ezért minden nőnek ajánlott ennek vezetése.


A menses hatása a női szervezetre

A normális havivérzés nem zavarja meg lényegesen a nő szokásos életét. Előfordulhat a közérzet bizonyos változása, fáradékonyság, alhasi teltségérzés, fokozott ingerlékenység, testtömeg gyarapodás (1–2 kg, amely fokozott vízraktározásból adódik) és vegetatív idegrendszer labilitása (szagok iránti érzékenység, izzadás stb.).


A menstruáció higiénéje

Szükséges a külső nemi szervek többszöri lemosása, a váladék felfogására tampon vagy betét használata. Mivel a tampon cseréje 4 óránként javasolt, ezért éjszaka jobb a betét. A nő általában folytathatja megszokott életmódját, sportolhat is, azonban kerülje az átlagot felülmúló testi és szellemi megerőltetést. Kívülről folyadék ne jusson a hüvely belső részébe, tehát ne üljön fürdővízbe, bidébe és ne végezzen hüvelyöblítést, de többször tusoljon. Közösülés a fertőzés veszélye miatt nem javasolt.

A változás kora (climacterium)

A nő életének körülbelül 10–15 évig tartó periódusa, amely átmenet a nemi teljesség és az éltes kor között. Minden nő életében előfordul, aki ezt a kort megéri. Az utolsó menses a klimaktériumot két részre osztja. A petefészek működésének leállásával a menstruáció elmarad, ez a menopausa. A ciklusok már a menopausa előtti néhány évben szabálytalanok lehetnek, eltérő vérzések jelentkeznek.


A női klimax leggyakoribb tünetei


Bőr és nyálkahártyák. Szárazság, viszketés, sérülékenység, rugalmasság csökkenése, ráncosodás, bajusz és szakállnövekedés, hajhullás, szájszárazság.

Hangszalagok. Hangmélyülés.

Emlő. Megkisebbedés, petyhüdtté válás.

Szív- és érrendszer. Érelmeszesedés, szívkoszorúér-görcs.

Csontrendszer. Csontritkulás, következményes csonttörés, derékpanaszok.

Központi idegrendszer. Hőhullámok, lelki zavarok.

Hólyag, húgycső. Visszatérő hólyaggyulladás, húgycsőpolip, vizelet elcsepegés.

Hüvely. Gyulladás, folyás (fluor), sorvadás, mechanikus sérülésből eredő vérezgetések, fájdalmas közösülés.

Nagyajkak. Sorvadás (atrófia), viszketés.

A klimax oka a petefészek hormontermelő képességének csökkenése majd megszűnése. Egyre kevesebb ösztrogén termelődik, majd a hormon termelése megszűnik. Ez az oka a kialakult „klimaxos” tünetegyüttesnek, amelynek a jelei sokfélék lehetnek, és egyénenként igen nagy változatosságot mutatnak.

Nem foglalkozom bővebben a női klimaxszal, mivel ennek a könyvnek nem ez a célja és nem is szakterületem, csak összefoglalom tüneteit.

    A klimax, mint „kórisme” megállapítása a hormonszintek megállapításán alapszik. Tudni kell, hogy a klimaxos nő esetében lelki zavarokkal küzdő, szellemileg, fizikailag fáradékony, felborult vegetatív egyensúlyú nőről van szó. Az általános öregedés jelein (vékonyabb, ráncosodó bőr; petyhüdt emlők) és a szív- és érrendszeri panaszokon kívül a nemi szervei sorvadnak (l. fent). Ennek következtében a szexuális élet öröm helyett fájdalommal és az orgazmus elmaradásával járhat, ami elriasztja a közösüléstől.

Arra szeretném felhívni a figyelmet, hogy a klimax nem betegség, hanem életkorral járó állapot, nem kell szenvedni tőle, mert kezelhető. Javaslom, hogy forduljon orvoshoz a változás korában álló nő, hogy panaszait kezeljék (gyógyszerekkel, életmódbeli tanácsokkal), ha pedig még nincsenek panaszai, akkor azért, hogy milyen óvintézkedések tehetők a panaszok megelőzésére. Kiemelten fontos az öregedő szervezet számára a megfelelő ásványianyag, nyomelem és vitamin bevitele is. A klimaxos panaszok megszüntetésére, a szervezet teljesítőképességének fokozására szolgáló készítmény a Menopause pack.

A nő szexuális élete

A nő szexuális életéről, élettani sajátosságairól, aktivitásáról, a működési zavarok epidemiológiájáról Kinsey, továbbá Masters és  Johnson néhány évtizeddel ezelőtt végzett vizsgálatai óta vannak megalapozott ismereteink.

Az önfenntartás ösztöne mellett a nemi ösztön a legerősebb és szinte leküzdhetetlen vágy, amely nincs meghatározott korhoz kötve. Már a kisgyermek észreveszi a nemi különbségeket és észleli a hímvessző, a csikló merevedését és az annak izgatásával járó élményt. A serdülés korában fantáziáját mind jobban kitölti a másik nem, a szexualitás utáni érdeklődés, közben megismerkedik az önkielégítés (onania) élményével.


A női szexuális reakció élettana


A nő szexuális reakcióit idegélettani szempontból három fázisra tagolhatjuk:

A működés zavara általában csak egyikre terjed ki és csak igen ritkán mindháromra.

Az idegvégződések eloszlása a nemi szervek egyes területein 

A libidó fázis, a nemi vágy fázisa hormonális és idegi hatások jelentős befolyása alatt áll.

Az izgalmi fázisban a paraszimpatikus idegrendszer befolyása következtében értágulat következik be. A nemi szervek közül ilyenkor a csikló megduzzad és nagyobb lesz, a hüvelyfal bőven termel váladékot, a hüvely felső része kifeszül, a Bartholin-féle mirigyekből ürülő váladék a hüvelybemenetet nedvessé, síkossá teszi ösztrogén hatására. A szervezet általános reakciói közül szaporább szívműködés, magasabb vérnyomás, fokozott izomtónus, az emlőbimbók merevedése, az arcon, nyakon és mellkason bőrpír jelentkezik.

 

51. ábra. Erogén zónák

Az orgazmus (a szexuális kéjérzés tetőfoka) során a medencefenék és a környező kismedencei izomzat tónusos összehúzódásának sorozata zajlik le a szimpatikus idegrendszer irányításával. Az összehúzódások ráterjednek a többi izomra is, a bőrpír intenzitása fokozódik, emelkedik a vérnyomás, szaporábbá válik a szívműködés és a légzés is.

    A nemi izgalom és az orgazmus reflexes folyamat. Az orgazmust okozó reflex aktiválódását az érző idegvégződésekben gazdag hüvelybemenet és a csikló ingerlése okozza, ha kellő intenzitással történik (9. táblázat). A nők többsége könnyebben jut el az orgazmus állapotába a csikló izgatásával mint közösülés során.

    A libidó, a nemi izgalom és az orgazmus élménye egyénileg igen különböző, és függ a neveléstől, az ismeretektől, a másik fél iránti vonzalomtól, a külső körülményektől, kortól stb.


Közösülés (coitus)


A nemi érintkezés, a közösülés különböző „előjátékok” után történik. A csók, az erogén zónák (51. ábra) és a nemi szervek érintése előkészíti a nemi szervek egyesülését. Az erogén zónák a test azon a részei, melyek szexuálisan különösen érzékenyek. Ezek simogatása, érintése, csókolgatása mindkét partner számára szexuális gyönyörérzetet okoz és felcsigázza a közösülés iránti vágyat. Az erogén zónák ingerlésekor a bőr idegvégződésein keresztül a gerincvelőbe, innen az agyba kerül az információ, ahol az ember a kellemes és a kellemetlen élményeket érzékeli és megkülönbözteti.

    Az előjátékot a nemi egyesülés követi. A merev hímvesszőnek mind hevesebb és intenzívebb mozgása a hüvelyben a férfi kielégüléséhez (orgazmus, ejakuláció) vezet, és az ondó a méhszáj környékére jut. A férfi orgazmusát a hüvelyfalak redőinek és a hüvely ritmikus összehúzódásainak a hímvesszőre és a makkra gyakorolt hatása nagyban elősegíti.

   Nőben a makknak a csikló felel meg, amelyet az együttlét ritmikus mozgása alatt közvetve a hímvessző, közvetlenül a hozzá simuló szeméremcsont izgat. Nőknél a csiklónak, az idegvégződésekben rendkívül gazdag hüvelybemenetnek és – újabb felfedezések szerint – a hüvely mellső falán elhelyezkedő G-pontnak az izgalma eredményezi az orgazmust. A nő kielégülése nem mindig esik egybe a férfi orgazmusával, gyakran csak később következik be további ingerlés hatására. Az a fontos, hogy a férfi és a nő egyaránt eljusson a kielégüléshez.

    A szex és a közösülés nem ugyanazon fogalom más elnevezései, hiszen közösülés nélkül is elérhető a kielégülés (csókolózás, ölelkezés, manuális vagy orális szex).

      A szexuális tevékenység lehetőséget teremt a legszorosabb testi és lelki kapcsolatra. A szerelem, a szex az egyik legértékesebb módja a kölcsönös megbecsülésnek, gondoskodásnak, szeretetnek és a szeretet elfogadásának. Közismert azonban, hogy a nemi kapcsolat sérülékeny és törékeny, egy szerelmi kapcsolatban keletkező zavar többnyire a szexuális együttlét során, a kielégülés hiányával kezdődik.

A spermiumok útja a női szervezetben

Egy-egy ejakuláció alakalmával 2–5 ml ondó (40–250 millió spermium !) kerül a női hüvely hátsó falára, a méhszáj közelébe. Az ejakulátum közvetlenül a kiürülés után zselészerűen megdermed, majd 20–30 perc múltán elfolyósodik. Ekkor szabadulnak ki a hímivarsejtek, hogy megkezdjék hosszú (kb. 15 cm) útjukat a petevezetékbe. Ez néhány perctől néhány óráig is eltarthat.

A savanyú vegyhatású hüvelyváladékban a spermiumok mozgása lassul és ott hamarosan sok elpusztul. A külső méhszáj közelében a lúgos vegyhatású cervixnyák elősegíti mozgásukat. A spermiumok behatolását a cervixnyákba lehetővé teszik a spermaplazmában levő, valamint a spermiumok széteséséből származó enzimek. A cervixnyák kemotaktikus ingereivel irányítja a spermiumok befelé történő haladását, a nyákban levő cukrok, aminosavak és elektrolitok pótolják a mozgáshoz szükséges tápanyagokat, amelyet megelőzően a spermaplazmából kaptak (52. ábra).

52. ábra. A spermiumok útja a nõi ivarcsatornában

    Szerepet játszhat az is, hogy a nő orgazmusakor a méhnyakcsatornában levő nyákcsap előrecsúszik, majd a megmaradó felső része visszacsúszásakor spermiumokat visz magával. A nyakcsatornát spermiumrezervoárnak is felfoghatjuk, mivel itt akár a közösülés után 48–72 órával is kimutathatók mozgó spermiumok.

    A méhüregben a spermiumok gyors haladását bizonyítja, hogy közösülés után néhány perc múlva már a petevezeték kürtőiből is tudtak mozgó spermiumokat kimutatni. Valószínű, hogy a spermiumok végső érése a méhűrben és a petevezetőben fejeződik be. A petevezetékekbe csak kb. 400 spermium jut el, ahol meghúzódnak, és a kedvező feltételek miatt a közösülés után még 48 órával is életképesek. Innen egyszerre csak néhány indul útnak, miközben fejrészük aktiválódik, és felkészül a petesejt burkán való áthaladáshoz. Ehhez még szükségesek a spermiumok pusztulásából származó enzimek, a hialuronidáz és az akrozin.

    A spermiumok megtermékenyítő képessége 24–48 órán át tart, a petesejt petefészekből való kijutását követően 12–24 órán át fogamzóképes. Ebből látható, hogy a petesejtérés előtt 48 és azt követő 24 órán belül történt közösülés eredményezhet terhességet. Egészséges pár rendszeres közösülése (1–3/hét) esetén egy éven belül 80%, két éven belül 90%-ban eredményez terhességet. 

Megtermékenyítés

 

Mi a megtermékenyítés?


A megtermékenyítés a hímivarsejt és a petesejt egyesülése útján jön létre, ez a folyamat kb. 24 órán át tart. Az ivarsejtek érésük során ún. redukáló osztódáson mennek át, ami azt jelenti, hogy kromoszómaállományuk feleződik, és így az emberre jellemzőnek a felét, 22+1 db kromoszómát tartalmaznak. 

A folyamat két fő mozzanatra osztható:

Impregnatio: a spermium a hialuronidáz és az akrozin enzimek segítségével behatol a petesejtbe, ez általában a petevezetékben a tág (ampulla) és a szűk (isthmus) rész határán történik meg. Előbb a spermium feje fúrja át a pete burkát, majd teljes egészében bejut a sejtállományba. Az átjutást segítő enzimek a többi spermium széteséséből származnak, ezért van jelentősége, hogy mennyi spermiumot tartalmaz az ejakulátum, mert a spermiumok egy részének előrejutása, végül egy spermiumnak a petesejtbe való behatolása a többi pusztulása, szétesése révén valósul meg. Amint egy spermium behatol a petesejt burkába, az áthatolhatatlanná válik a többi részére (53. ábra).

Conjugatio: a spermium és a petesejt magállománya egyesül, az apától és az anyától származó 23-23 kromoszóma összekeveredik, létrehozva az új sejtben az emberre jellemző 46 db kromoszómát (diploid kromoszómaállomány). A megtermékenyített petesejt neve zigóta.

53. ábra. A spermium behatolása a petesejtbe

 

Progestatio

A megtermékenyített petesejt a petevezetékben a méh felé halad és közben osztódik. 24 óra múlva két egyenlő nagyságú, 40–50 óra után 4, 60 óra múlva 8, 72 óra múlva 32 sejtet képez. A pete a negyedik napon jut a méhbe, ahol még 2–3 napig lebeg, amíg további osztódás és a méhnyálkahártya átalakulása történik.



54. ábra. A decidua (terhességi méhnyálkahártya)
és a megtermékenyített petesejt elhelyezkedése a méhben

Beágyazódás

A megtermékenyítés után a 6–7. napon kezdődik meg a beágyazódás és a 12. napon fejeződik be. Ekkor megkezdődik egy hormon, a humán choriogonadotropin (hCG) termelése, amely 3 hónapig tart. A hCG jelenti azt a jelet a szervezetnek, ami tudatja, hogy létrejött a megtermékenyítés. Hatására a petefészekben a kilökődött petesejt helyén létre jövő sárgatest fejlődésnek indul, ösztrogént és progeszteront termel egészen addig, amíg a méhlepény át nem veszi ezt a feladatot. Ez a mechanizmus biztosítja a tápláló méhnyálkahártya (decidua) fennmaradását (54. ábra).

A meddőség

Termékenynek tekintjük azt a házaspárt (szexuális kapcsolatot) ahol a rendszeres házasélet, fogamzásgátlás nélkül, meghatározott időn (1–2 év) belül fogamzáshoz vezet. A fiatal, egészséges házaspárok 15%-ánál az első terhességhez több mint egy évre van szükség. Vannak házaspárok azonban, akiknél egy év után sem következik be terhesség, a magától értetődő vágy nem akar teljesülni. A gyermek utáni vágy végigkíséri a történelmet, számos írót és költőt megihletett, például Shakespeare is így írt: „A kaszással, ki holnap elragad, csak úgy dacolhatsz, ha gyermeked marad.”

    Különböző adatok szerint a gyermektelen, vagyis a meddő házasságok aránya 6–15% közé tehető, és Európában emelkedő tendenciát mutat.


Mi a meddőség?


WHO – World Health Organisation (Egészségügyi Világszervezet) – definíciója szerint meddőségről (sterilitásról) akkor beszélünk, ha védekezés nélkül, rendszeres nemi élet ellenére 12 hónapon belül nem következik be terhesség.

    A házasságok 8–10%-a meddő.

A termékenység (fertilitás) időtartama

Nőknél: a menarche (a menstruáció megindulása) és a menopausa (menstruáció elmaradása) közötti években bármikor bekövetkezhet fogamzás, legnagyobb valószínűséggel a peteérés időszakában, tehát a két havivérzés közötti középidő néhány napjában. 15 év alatt és 40 év felett ritkább a fogamzás.  A legtermékenyebb életszakasz a 20 és 40 év közötti időszak. Biológiai, szociális és sok más szempontból legkedvezőbb a 20 és 30 év közötti életszakasz a terhesség kiviselésére.

Fontos, hogy a szüléseket, főleg az első szülést, ne előzze meg terhességmegszakítás!

Férfiaknál: a pubertás korától (12-15 év) lehet számolni fogamzóképes sperma termelésével. Ettől kezdve tulajdonképpen csaknem élete végéig fogamzóképes a férfi, de a megtermékenyítő képesség a változás korától csökken. Kimutatták, hogy a spermiumok mozgása már a 40-es évektől kezdődően csökken. A legtermékenyebb életszakasz a 20 és a 40 év közötti.


A megtermékenyítés és szaporodás feltételei


    Legalább ennyi szerv hibátlan és együttes működése szükséges a terhesség létrejöttéhez és kihordásához, ennek ismeretében szinte kisebbfajta csodával határos, amikor egy egészséges gyermek megszületik.

Amennyiben egy szerv alaki felépítése vagy funkciója nem megfelelő, nem jön létre vagy pedig nem kihordható a terhesség. Az okok lehetnek akár a férfi akár a női szervekből eredőek.

A továbbiakban csak a férfi eredetű lehetséges meddőségi okokat veszem végig, kitérve azok megállapítására és kezelésére is.

A meddőség felosztása

 

Elsődleges vagy primer sterilitás


A házaspárnál két éven belül nem következett be terhesség.


Másodlagos vagy szekunder sterilitás


A házaspárnál a korábbi terhességet nem követi újabb terhesség. Több szakember véleménye megegyezik abban, hogy ez az állapot sokaknál előfordulhat valamikor a házasság során.


Az infertilitás (szubfertilitás) 


Azt jelenti, hogy a fogamzás nincs kizárva, vagy a fogamzás bekövetkezik, de a terhesség(ek)ből nem születik élő, illetve életképes magzat. (Impotencia gestandi, impotencia generandi.) A házasságok 15–20%-ában fordul elő.


A meddőség két formája


A kezelhető meddőség dinamikus állapot, ami azt jelenti, hogy később bekövetkezhet a terhesség. A gyógyítás reményteljes, életmód változtatással, gyógyszer adásával, műtéttel kezelhető. A megfelelően kivizsgált és kezelt esetek 50%-ában bekövetkezik a terhesség és sikerül azt kihordani.

Végleges (definitív) meddőség esetén semmilyen körülmények között nem lehetséges a terhesség. Állandó, nem gyógyítható állapot.

    A meddőség gyanúja vagy bizonyossá válása esetén az emberi reakciók skálája széles. Az orvos megállapítása gyakran úgy éri a házaspárt, mint derült égből a villámcsapás. Az első reakció leggyakrabban a döbbenet vagy a csodálkozás. Ez érthető, mert a legtöbb ember számára természetes, hogy gyermekek nemzésére vagy szülésére képes. A felvilágosítás serdülő kortól mind a szülői házban, az iskolában, barátnői, baráti körben mindig arra irányul, hogy a lányok vigyázzanak, hogy ne legyenek terhesek, illetve a fiúk ne ejtsék teherbe barátnőjüket, vagyis a fogamzás, a terhesség ellen folyik a küzdelem. Fel sem merül a meddőség lehetősége, erre senki sem hívja fel a figyelmet. A meddőségre nem gondol senki, amikor fogamzásgátló tablettára vagy óvszerre költi a pénzét, hogy megakadályozza a nemkívánatos gyermekáldást.

Van, aki a döbbenet, a meglepetés után a meddőséget ugyan úgy reagálja le, mint élete más eseményeit és rövid időn belül napirendre tér felette. Mások viszont életük legnagyobb megrázkódtatásának tartják és krízishelyzet jelentkezik.

A döbbenet, a csodálkozás után jelentkező érzelmi fázisok Barbara Eck Menning szerint a következők:

A jelentkező düh irányulhat saját magára, házastársára, de felütheti fejét a hiábavaló bűnbakkeresés. Ezt követi a magába roskadás, szomorúság. Ezekben a helyzetekben van a legnagyobb szükség a megértő társ segítségére, ugyanis azt érzi az ember, hogy elveszített valamit, amit biztosan a magáénak tudott, kilóg a sorból, kevesebbnek, csökkentebb értékűnek érzi magát másoknál. Fél a környezet becsmérlő véleményétől, mert a környezetben lévő emberek gyakran tesznek érzéketlenségből, tapintatlanságból, műveletlenségből eredő megjegyzéseket, amelyek a zavaros lelket tovább borzolják.

Ilyenkor a helyzet pontos, higgadt felmérése elengedhetetlen, annak a tudatában, hogy a meddőséggel kezelt házaspárok kb. 50%-a végül gyermeket nemz, sőt, bizonyos esetekben még jobbak a kilátások az eredményes kezelésre. Akik nem mennek el kezelésre, azoknak csak mintegy 5%-a ér el segítség nélkül eredményt a következő egy év során.

    Minél előbb orvoshoz kell fordulni azért is, mert sok a téves és zavaros információ a meddőséggel kapcsolatban, ugyanakkor a médiából gyakran hallani bravúrosan kezelt meddőségi esetekről, fontos tehát a minél korábbi pontos tájékozódás.

    A statisztikai adatok azt mutatják, hogy a meddőség oka 40%-ban a nőben, 40%-ban a férfiban és 20%-ban mindkét házastársban van.

Ezek alapján indokolt a meddőségek további elkülönítése:


A férfi meddőség (sterilitás) felosztható:


Elsődleges (primer) férfi meddőség: soha nem okozott terhességet.

Másodlagos (szekunder) férfi meddőség: okozott már terhességet, de jelenleg 12 hónapja nem.

    Három éves vagy annál hosszabb időtartamú meddőség esetén igen rossz a prognózis.

    Részben azért, mert az esetek 40–50%-ában a férfi, vagy a férfi is felelős a meddőségért, részben erkölcsi szempontok miatt a meddőség a házastársak együttes problémája, tehát az a helyes, ha a feleség és a férj alapszintű kivizsgálása párhuzamosan történik.

Mivel a férfi vizsgálata nem okoz fájdalmat, kevesebb beavatkozással jár, egyszerűbb, olcsóbb, ezért a vizsgálatot meddő házasság esetén mindenütt a világon a férj vizsgálatával kezdik.

    Ma a férfi meddőség kivizsgálása, okainak kutatása, kezelése egy új tudományág, az andrológia körébe tartozik.

A férfi andrológiai kivizsgálása

A férfiak közül sokan úgy gondolják, róluk mindenki tudja, hogy ők andrológiai vizsgálatra mennek, ezért hiúságból, szégyenérzetüktől vezettetve sokan ma is nehezen szánják rá magukat. A tapasztalatok azt mutatják, hogy a férfiak magatartása a vizsgálattal és a kezeléssel kapcsolatosan nagy változásokon megy keresztül. Eleinte sokan sértetten, a feleségtől vonszolva, alaptalan aggodalmakkal és előítéletekkel érkeznek. Megnyugtatásukra ezért van szükség nyugodt, diszkrét körülményekre. Fontos a páciens és az orvos közötti jó kapcsolat, annál is inkább, mert egyes esetekben a kivizsgálás és a kezelés hónapokig is eltart.

    A kivizsgálás alfája, legfontosabb része a fájdalommentes ondóvizsgálat, de ezt kiegészítik egyéb vizsgálatok is, így a sorrend a következő.


A kórelőzmény felvétele


Az orvos különböző dolgokról kérdezi a pácienst, ezzel általános egészségi állapotáról, életviteléről, fizikai megterheléséről, alkoholfogyasztásáról, dohányzásáról, gyógyszerek szedéséről stb. igyekszik képet kapni.

    Tudnia kell a lezajlott betegségekről; családi, öröklött betegségekről; fejlődési rendellenességekről (pl. rejtett heréjűség, idegrendszeri rendellenességek); pubertás bekövetkezésének évéről; belgyógyászati betegségekről (cukorbaj, vesebetegség stb.); gyulladásos betegségekről (mumpsz, here és mellékhere-gyulladás, húgyuti fertőzések, nemi úton terjedő betegségek, lázas állapotok); balesetekről (pl. gerinctörés); megelőző műtétekről (pl. sérvműtét, le nem szállt herék műtétje stb).

    Fontosak a szexuális szokások, beleértve a védekezési módokat, korai magömlést, hüvelyi behatolás pozícióját és mélységét.

    Lényegesek a foglalkozási ártalmak, környezeti hatások, melyek kapcsolatosak lehetnek a meddőséggel, pl. magas hőmérsékletű helyek, bizonyos fémek, vegyszerek, radioaktív anyagok hatása; előző házasságok, kapcsolatok lefolyása, terhesség, gyermekek; előző meddőségi vizsgálatok eredményei; feleség (élettárs) szülészeti, nőgyógyászati kórtörténete.


Fizikális (nem műszeres) vizsgálat


A páciens alkatának és a másodlagos nemi jellegeknek a megtekintése után, általános fizikális vizsgálat következik, különös tekintettel a hímvesszőre, a herékre, a prosztatára, az ondóhólyagokra és a herezacskóra.

    Hímvesszőn a hegek, fitymaszűkület, hímvesszőgörbületek, rendellenes húgycsőnyílás; herezacskón a visszerek, csomók; heréknél azok száma, elhelyezkedése, nagysága, tapintata; mellékheréken a nagyság, fájdalmasság, tömöttség; ondóvezetékek tapintata; a lágyéki nyirokcsomók vizsgálata; végbélen keresztül ujjal a prosztata és az ondómirigyek vizsgálata (nagyság, tapintat stb.) fontos.


Az ondó vizsgálata


A férfi kivizsgálásának legfontosabb része.

    Az ejakulátum nyerésének feltételeit nagyon pontosan be kell tartani.

A minta levétele előtt 3–5 napos közösülési szünet szükséges (carentia idő). Tehát a vizsgálat előtt 3–5 napig az ondóürítés tilos!

    A magömlés maszturbációval, vagyis kézzel történik, és az ejakulátumot tiszta, száraz üvegedényben kell felfogni. Amennyiben ez valakinek nem sikerül vagy vallási okokból nem végezhet maszturbációt, akkor lehet megszakított közösüléssel is ejakulátumot nyerni. Az ejakulátum felfogására és szállítására csak speciális óvszerek alkalmasak, mert a kondom impregnáló anyaga a hímivarsejteket károsítja, ezért használata mintavételre tilos.

    Az ejakulátum levétele általában a rendelőben történik, de hozhatja is a páciens. Ebben az esetben szobahőmérsékleten kell szállítani, mert a hideg és a meleg befolyásolja az eredményeket.


Mi az ejakulátum?


Ejakulátum (ondó, sperma): különböző sejteknek és különböző mirigyek váladékának komplex keveréke. 

A plazma, a folyékony rész zömmel a járulékos mirigyekből származik.

Sejtek: hímivarsejtek, hímivarsejtek fejlődési alakjai, gennysejtek, falósejtek, egymagvú falósejtek, hámsejtek.

Plazma: ondómirigyek (5–80%), prosztata (10–30%), mellékherék, Cowper-mirigyek, Littre-mirigyek, ondóvezetékek váladéka.

    A mirigyek váladéka tartalmazza azokat az anyagokat, melyek a hímivarsejtek termékenyítőképességét biztosítják.

    A normális ejakulátum ürülésekor: tejfehér színű szürkéssárga zavarossággal (opálos); gesztenyefa-virág illatú; alkalikus vegyhatású; mennyisége 2–5 ml; tapadóan nyúlós anyag, amely a kiürülés után zseléhez hasonlóan megdermed, majd harminc percen belül elfolyósodik.

Az ejakulátumban vizsgálni kell:

További speciális ondóvizsgálatok:


Az ejakulátum normál értékei


Szín: tejfehér, szürkéssárga zavarossággal;

Szag: gesztenyefa virágának illata;

Elfolyósodási idő: 10–30 perc;

Viszkozitás: elfolyósodás után 1 cm-s szálképződés;

Mennyiség: 2–6 ml;

Vegyhatás:  Ph 7,2 –7,8

Spermiumok száma: 20–60 millió/ml;

Mozgás: 50%, ebből jól mozog 30%;

Spermiumok alakja: 50% normál;

Éretlen alakok: 1 millió/ml;

Gennysejtek: 500 000/ml;

Életképes spermiumok: 80%;

Fruktóz: 1,2 g/l.

    Tartalmaz még aminosavakat, enzimeket (pl. hialuronidáz, akrin), szerves anyagokat (tejsav, citromsav), C-vitamint.

Ezen értékek esetén beszélünk az Egészségügyi Világszervezet (WHO) állásfoglalása alapján normozoospermiáról, azaz nemzőképes ejakulátumról, amikor is a hímivarsejtek legalább 50%-ának egészségesnek, érettnek, szabályos alakúnak, jól mozgónak kell lenni.


Laboratóriumi vizsgálatok vizeletből és vérből 


Vizeletvizsgálat húgyuti fertőzések esetén;

Vérvizsgálat: vérkép, hormonszintek meghatározása, kiegészítve terheléses vizsgálatokkal; spermiumellenes antitestek kimutatása a vérszérumban; Chlamydia ellenes antitestek kimutatása a vérszérumban.


Képalkotó vizsgálatok



Herebiopszia


Mintavétel a here állományából, amikor műtét útján apró, ék alakú szövetdarabot távolítunk el, és a hereállomány mikroszkópikus feldolgozása, közvetlen megítélése lehetséges (pl. hímivarsejt érés van vagy nincs). A korszerű vizsgálóeljárások bevezetése óta csökkent létjogosultsága, de alapvetően fontos ondóúti elzáródás gyanúja esetén.

A férfi meddőség okai

A férfi meddőségnek számos oka lehet, amelyet különböző károsító tényezők és fejlődési rendellenességek hoznak létre. A kórokok többféle felosztása ismert. A nemzetközi tudományos élet a következő felosztást fogadta el.


Here előtti (pretesztikuláris) okok



Here eredetű (tesztikuláris) okok



Here utáni (poszttesztikuláris) okok


A spermiumtranszport zavarai

A hímivarsejtek mozgás és funkciózavara


    Egy másik, általam választott felosztás gyakorlatiasabb, amely a megtermékenyítési út lehetséges hibáit veszi sorra.

      Röviden visszatekintve a megtermékenyítés feltétele a férfi részéről, hogy elegendő mennyiségű, életképességű és mozgású spermiumot tartalmazó ejakulátum jusson a hüvelybe a méhszáj közelébe. Ennek a mechanizmusnak valamelyik pontján bekövetkező leggyakoribb hibák alapján csoportosítottam a férfi meddőség okait. Bár a meddőség nem szexuális probléma, vannak esetek, amikor a meddőség hátterében szexuális probléma áll (pl. impotencia, rossz közösülési technika, amikor a férfi a hátán fekszik és a nő fölé térdel, hajol).


Tehát a férfi meddőség okai:


Nem lehetséges a hímvessző bevezetése a hüvelybe

A hímvessző a hüvelyben van, de nincs ejakulátum;

Ejakulátum van, de nem jut el a rendeltetési helyére, 

Ejakulátum a hüvelybe megfelelő helyre kerül, 

a női szervezet működése normális;


Hímivarsejtek mozgását károsító tényezők



A férfi meddőség leggyakoribb rizikótényezői


A meddő férfi kezelési lehetőségei

A férfi meddőség kezelésének módszere a kivizsgálás eredményeitől függ. Tudni kell, hogy a kezelés tervezése bizonyos irányok kijelölését jelenti, amelyet a további vizsgálatok után vagy a kezelés során szükség esetén módosítani kell.

    A kezelési lehetőségek jóval szélesebb körűek és eredményesebbek mint néhány évvel ezelőtt. Az egyszerű otthoni módszerektől a legbonyolultabb műtéti, immunológiai kezelésekig terjednek, azaz mind a kezelés formája mind eredményessége rendkívül széles skálán mozog.

    Mivel gyakran hosszú időt vesz igénybe a kivizsgálás, és a meddőségi kezelés évekig is eltarthat, ezért ha sikerül valamilyen eltérést kimutatni, akkor azt kezelnünk kell függetlenül a további vizsgálatok eredményétől.

    Sajnos a kezelések után még ma is kisebb a terhességek aránya mint azt sokan gondolják. Egy-egy sikeres beavatkozásra számtalan sikertelen jut. A testen kívüli megtermékenyítés hatásfoka mindössze 25%. A tudomány és a technika fejlődésével a módszerek finomabbak lesznek, új módszerek jelennek meg, az állandó fejlődés élteti a reményt. A meddőségi komplex kezelés összességében a házaspárok 50%-ában eredményes. A kezelésnek célzottnak, okinak kell lennie, de sajnos ez nem mindig lehetséges.

A hosszú ideig tartó kezelés során gyakran merülnek fel problémák – például a házaspárok belefáradnak a fárasztó, munkás jellegű kezelésbe –, amelyek megoldására szükség van egy jó tanácsadásra. Ugyancsak hasznos lehet ilyenkor a kezelés megszakítása, egy kis kikapcsolódás, lazítás, akár a testedzés valamilyen formája, és ezután újult erővel és meggyőződéssel lehet folytatni a vizsgálatokat, a kezelést.


A kezelési lehetőségek a következő fő csoportokba oszthatók:


1. Életmód változtatás

2. Gyógyszeres kezelés

3. Műtéti beavatkozások

4. Mesterséges megtermékenyítési eljárások



Az életmód megváltoztatása


A legkevésbé műszer- és technikaigényes, ez a legolcsóbb és „legegyszerűbb”.


Gyógyszeres kezelés


A gyógyszeres kezelés elsősorban hormonális rendellenességek esetén javasolt. Részben a hormonszabályozásra ható gyógyszerek és részben vitaminok (A-, C-, E-vitamin) adását jelenti.

    A hormonális rendellenességek a hipotalamuszt és az agyalapi mirigyet (hipofízist) a herékkel összekötő információs rendszer hibáiból adódnak, így a here kóros működése következtében a spermiumszám csökkenését és hibás, éretlen alakok képződését okozzák.

    Itt is le kell szögezni, hogy minden gyógyszernek vannak mellékhatásai és ellenjavallatai, tehát teljesen ártalmatlan és biztonságos gyógyszer nincs. Kevés az ismeretünk sok gyógyszer hosszú távú hatásáról, ugyanakkor alkalmazásukat sürgeti a kezelési igény.

A hormonális eltérések kezelése csak akkor lehet eredményes, ha a károsodás szintjének megfelelően, célzottan történik.


A leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek:


Antiösztrogének (női hormon ellenes szerek, pl. Clostilbegyt)

Gonadotropinok: Humán Chorio Gonadotropin (hCG), Humán Menopauzális Gonadotropin (hMG)

Antiösztrogének és Gonadotropinok kombinációja

Androgének (a spermiumok fejlődését és érését segítik)

Egyéb gyógyszeres kezelés


Műtéti beavatkozások


Fejlődési rendellenességek korrekciója

A varicokele (herevisszérsérv) műtéti megoldása 

Célja a tágult vénák eltávolítása vagy elzárása.

Ondóúti elzáródások műtéti megoldása

Ez lehetséges hagyományos módon vagy mikrosebészeti technikával. Ma már a beavatkozások többsége mikrosebészeti módszerekkel történik. Ennek lényege, hogy nagyítószemüveg vagy operációs mikroszkóp segítségével tíz-húszszorosára nagyítják fel a műtéti területet, ami lehetővé teszi a szövetek rendkívül finom kezelését, apró öltések behelyezését, mindezek csökkentik az összenövések kialakulását a sebgyógyulás során. 

A leggyakoribb műtéti típusok:

Gyakran elforduló, nemzőképességi zavarral járó, sebészeti megoldást igénylő uro-andrológiai kórképek


Hydrokele (herevízsérv)


A here két legbelső burka (a tunica vaginalis) lemezei között savós folyadék gyűlik meg, és menyiségétől függően az azonos oldali herezacskó megnagyobbodik.

    Ezek között a burkok között normális körülmények között is van kevés folyadék a here védelme céljából, de a folyadék kiválasztása és felszívódása egyensúlyban van. Ennek az egyensúlynak a megbomlása okozza a herevízsérvet. Oka lehet a nyirokrendszer károsodását okozó sérülés, műtét vagy gyulladás. A folyadék szalmasárga, mennyisége extrém sok, akár 4 liter is lehet.

Tünetek: lassan fejődik és így kevés panaszt okoz. Nagysága és súlya okoz problémát.

Diagnózis: rugalmas tapintatú, ultrahangvizsgálattal egynemű bennékű folyadék.

Kezelése: műtét, amelynek több típusa van, a lényeg a folyadék felszaporodására alkalmas rés megszüntetése.


Varicokele (Herevisszérsérv)


Az ondózsinórt kísérő herevéna (plexus pampiniformis – vena spermatica interna) ágainak megnyúlása, kanyargóssá válása és visszeres kitágulása.

    Általában bal oldalon fordul elő, mert a vér visszafelé irányuló áramlási viszonyai bal oldalon rosszabbak (a herevéna derékszögben ömlik be a vesevénába).

Tünetek: húzó jellegű alhasi fájdalom, mely főleg fizikai megterhelésre jelentkezik. Nemzőképességi zavarok (spermiumszám alacsony, mozgásuk gyenge, azaz a spermatogram eredményei rosszak).

Diagnózis: tapintás, lemezthermográfia (hőeloszlás vizsgálata), ultrahangvizsgálat (lehetőleg doppler UH) az áramlási viszonyok pontos kimutatására.

Kezelése: műtét, amelynek célja a tágult vénák nagy részének a kiirtása. A műtét típusát a diagnosztikus vizsgálatok eredménye és a tágulatok elhelyezkedése szabja meg. Leggyakoribb az un. Ivanissevich-műtét, az ún. magas vénalekötés. Fontos, hogy az un. szubklinikus (még nem észlelhető, csak ultrahang vagy egyéb vizsgálat mutatja ki) varicokelét is meg kell operálni.


Induratio penis plastica


Merevedéskor a hímvessző elgörbül és a szexuális életet nehézzé vagy lehetetlenné teszi. Mindig arra görbül, ahol a hímvessző burkában (tunica albuginea) tapintható göb vagy hegesedés van. Ismeretlen eredetű kórkép. 

Kezelése: a különböző konzervatív gyógymódok (ultrahang kezelés, röntgenterápia, Potaba tabletta stb.) nem váltották be a hozzájuk fűzött reményeket, ezért ma is marad a különböző típusú sebészeti beavatkozások valamelyike. Jó eredmények várhatók a göbök CO2 lézer kezelésétől is. Vannak, akik a görbület kiegyenesítésére a hímvesszőbe ültetett protézist alkalmaznak.


Mesterséges megtermékenyítés


A kezelés egy önálló, speciális irányvonala, amelyet a meddőség egyes formáiban akkor alkalmazunk, ha sem gyógyszeres, sem műtéti kezelés nem vezet eredményre, terhesség természetes úton nem jöhet létre. Általában a kezelések sorában utolsó megoldásként alkalmazzuk. Több módszere lehetséges.


Mesterséges ondóbevitel


Az eljárás lényege: a fogamzóképes nő ovulációs időpontja körül az ejakulációt követően 20–60 percen belül puha katéteren keresztül az ondót bejuttatják a hüvelybe, a méhszáj környékére vagy a méhbe, utána általában tampont vagy méhnyaksapkát helyeznek fel az ondó helyben tartására 4–6 órán át. A beavatkozás után a nőnek 15–20 percig háton kell feküdnie. Az eljárást általában kétszer ismétlik az ovuláció időpontja körül. A fogamzáshoz átlagosan három ciklusra van szükség. Két típusa ismert.

A férj ondójának mesterséges bevitele (Homológ Inszemináció, HI). Ezt 1799-ben Angliában végezték először. Ha a hímivarsejtek száma kevés, vagy minősége nem megfelelő, akkor az ondót különleges előkészítő eljárásokkal kezelik (pl. mossák, dúsítják, stb.), hogy növeljék hatásfokát. Ezt a célt szolgálja a részletekben felfogott ejakulátum, mert az egyes összehúzódások alatt kilökődő ondó minősége különböző. Az ejakulátum első részében (ún. split ejakulátum) legtöbb a spermiumok száma, és az ondósejtek mozgása is lényegesen jobb. Bizonyos ondósejt rendellenességek, pl. oligozoospermia, spermiumok mozgászavara esetén az eredmények rosszak.

Idegen ondó mesterséges bevitele (Donor Inszemináció, DI). Ebben az esetben a donoroknak, vagyis az ondót szolgáltató férfiaknak, valamint magának az ondónak is alapos szűrő (AIDS, nemi betegségek, mikrobiológiai, vércsoport, máj-gyulladás stb.) és genetikai vizsgálatokon kell átesni. Az ondóbevitel történhet mélyfagyasztott (spermabankból származó) és friss ondóval. Friss ondó bevitele esetén az eredmények jobbak. Az eljárás előtt a házaspároknak tanácsos az érzelmi, a vallási, az etikai és jogi kérdéseket pontosan tisztázni a későbbi problémák elkerülése végett.


A petesejtek és a hímivarsejtek testen kívüli találkoztatása (összekeverése)


A különböző eljárásokban a kezdeti lépések azonosak. A petesejt érését gyógyszerekkel segítik elő és ellenőrzik. Az érett petesejteket a petefészekről vékony tűvel leszívják ultrahang ellenőrzése mellett, érzéstelenítésben. Az előkészített hímivarsejteket Petri-csészében (10 cm átmérőjű kis üvegtál a közepén kis mélyedéssel) összekeverik a petesejttel. Attól függően, hogy a petesejt-hímivarsejt keveréknek mi a további sorsa, három módszer lehetséges.

Testen kívüli megtermékenyítés (In Vitro Fertilizáció, IVF) vagy közismert nevén „lombikbébi”. Az első sikeres testen kívüli megtermékenyítést Dr. Patrick Steptoe hajtotta végre 1978-ban, Angliában. A módszer lényege:

    A testen kívül megtermékenyített petesejtek osztódása megkezdődik és amikor ún. nyolcsejtes állapotot ér el az embrió, a méh üregébe juttatják (Embrio Transzfer).

Gamete Intra-Fallopian Transfer (GIFT). A módszert először 1984-ben alkalmazta Dr. Ricardo Asch. A petesejt-hímivarsejt keveréket a hasüregen keresztül, laparoszkóp segítségével a petevezeték rojtjai (fimbriái) közé juttatják. A megtermékenyítés a petevezetékben jön létre, hasonlóan a természetes megtermékenyítéshez.

Zigota Intra-Fallopian Transfer (ZIFT). A testen kívül, in vitro megtermékenyített petesejtet még a sejtosztódás megkezdődése előtt a petevezetékbe viszik. A módszer hívei szerint így a petesejtnek nagyobb az esélye a beágyazódásra. Ez a legújabb módszer, ezért még eredményességéről nem lehet egyértelműen nyilatkozni.


Dajkaterhesség


Ha a feleségnek nincs méhe, de jól működik a petefészke, valamint a férj ondója megfelelő, akkor a feleség petesejtjeit testen kívül megtermékenyítik a férj hímivarsejtjeivel, a preembriót beültetik egy erre vállalkozó egészséges nő méhébe, aki a terhességet kihordja, és a gyermeket megszüli, majd átadja az újszülöttet a biológiai szülőknek.


Embrió örökbefogadása


A feleség befogad és kihord egy embriót, amellyel nincs biológiai kapcsolata. Az embriót átadó és az örökbefogadó nők tüszőrepedését (ovuláció) össze kell hangolni.


Pótanyaság


A feleség meddősége, a férj fogamzóképessége esetén a férj ondójával megtermékenyítenek egy másik nőt (a pótanyát), aki önként a házaspár rendelkezésére bocsátja petesejtjét és méhét a gyermek megszületéséig, majd a gyermek megszületése után szerződésben lemond az újszülöttről a házaspár javára. Mivel a gyermek vér szerint az apáé, csak a feleségnek kell örökbe fogadnia.

    Ezek a megoldások számos kérdést, jogi és etikai problémát vetnek fel, ezért alapvető fontosságú ezekről előre gondoskodni.

    Hazánkban a mesterséges megtermékenyítés különböző módszereit nőgyógyászati intézmények végzik, az andrológusok pedig véleményükkel támasztják alá a módszerek jogosultságát.


Gyermek örökbefogadása


Ha a házaspár arra a következtetésre jut, hogy a szülői szerep fontos a számukra, és nem a biológiai anyaság vagy apaság, akkor számukra az örökbefogadás lehet a megoldás. Magyarországon ennek jogilag szabályozott ügymenete van.


A merevedési zavar és az impotencia fogalma

 

A férfi szexuális funkció működése sokoldalú, bonyolult folyamat, a nemi szervek és a szervezet általános állapotától függ.


Mi a férfi szexuális működés zavara?


A férfi szexuális zavara, vagyis kielégítő szexuális viszonyra való képtelensége a következők hibás működéséből fakadhat: a libidó, a nemi vágy; az erekció; a sperma kibocsátása (hátsó húgycsőbe jutása); az ejakuláció; az orgazmus; közösülésre való képtelenség; nemzésre való képtelenség.

    A férfi szexuális működés zavarának egyik formáját képezik a merevedési zavarok, az impotencia, vagyis az erektilis diszfunkció.


Merevedési zavarok


A merevedés erőssége, időtartama csökkent és nehezíti a szexuális együttlétet. Amennyiben ez a panasz hat hónapon belül az esetek több mint felében előfordul, orvoshoz kell fordulni.

    A legújabb tudományos megbeszélések és egyeztetések az impotencia helyett 1992 óta az „erektilis diszfunkció” (ED) kifejezés használatát javasolják. Ez pontosabban fejezi ki a betegséget, ugyanis az erektilis diszfunkciónak vannak különböző fokozatai és nem „minden vagy semmi” formájában jelentkezik. A továbbiakban én is ezt a kifejezést vagy rövidítését (ED) használom.

    Erektilis diszfunkciónak (ED) nevezzük azt az állapotot, amikor a hímvessző szexuális aktushoz szükséges merevedése nem jön létre, nem kellőfokú, vagy nem tart kellő ideig, és ez az állapot legalább három hónapja fennáll, illetve visszatérően jelentkezik. A magyar nyelvben az erektilis diszfunkció fogalmát merevedési zavar néven jelöljük.

    Az erektilis diszfunkció szerte a világon férfiak millióit érinti, minden életkorban előfordulhat. Felmérések szerint az Egyesült Államokban 10–20 millió, Németországban 8 millió férfi szenved ED-ban, a 60 év feletti férfiaknak legalább 30%-át érinti.

    Az első megbízhatónak tekinthető, az Egyesült Államokban végzett Massachusettes Male Aging Study és az azóta elvégzett vizsgálatok hasonló százalékos előfordulást mutattak, vagyis a 40–70 év közötti férfiak kb. fele küzd valamilyen fokú szexuális zavarral. Korosztályokra tekintve a 40 éves korosztály 40%-a, a 70 éves korosztály 70%-a érintett, tehát az ED korfüggő. Az öregedés során a súlyos fokú ED előfordulása sokszorozódik meg, az enyhe és a közepes fokú ED tekintetében nem ilyen nagy a különbség. Magyarországon mintegy millióra tehető azon férfiak száma, akik szexuális zavarok valamilyen formájával küzdenek.

    Az átmeneti, alkalmi vagy szituációhoz kötött impotencia minden férfi életében legalább egyszer előfordul. Leggyakrabban stressz, testi és szellemi kimerültség, aggodalom, alkohol vagy drog túlfogyasztása okozza. Ez a     hirtelen kialakuló impotencia igen gyakori.

    Lehet azonban az impotencia tartós, lassan kialakuló, krónikus. A kudarcok a szexuális életben csökkentik a szexuális kezdeményező készséget, mert a férfi fél az újabb sikertelenségtől. Különösen vonatkozik ez az idős férfiakra, akik igen érzékenyek, és a visszahúzódás általános állapotukra, erőnlétükre is hat.

    Vannak férfiak, akiknek az ED nem okoz problémát, nem jelent megrázkódtatást életvitelükben. Másoknál a szexuális közösülés teljesületlen óhaja, az elmaradt orgazmus és magömlés csalódást, akár sorscsapást jelent. Kihatással van szűkebb familiáris és tágabb környezetére is, ez a férfiúi, családi, hivatásbeli és társadalmi szerepének csődje.

    Sok férfi szenved ED-ban, de ezt magának sem vallja be. Sajnos ez az önámítás megakadályozza őket abban, hogy ismét rendszeresen élvezetet találjanak a szexuális életben.

    Amikor egy férfi bevallja önmagának, hogy ED-ban szenved, további sorsa attól függ, mit akar kezdeni szexuális életével, mert a további teendők ettől függnek. Akinek hosszabb ideig nem volt szexuális aktivitása, lehet, hogy elszokott ettől a tevékenységtől, és el kell döntenie, hogy kíván-e újra rendszeres szexuális kapcsolatot folytatni. Ha igen, akkor mérlegelnie kell elvárásait a különböző kezelési módoktól. Érzelmileg óvatosan kell megközelíteni ezt a problémát, el kell fogadni ugyanis azt a tényt, hogy ez nem olyan lesz, mint a „régi szép időkben”, de ha testileg és lelkileg kellően felkészült virradhatnak új napok, és ismét örömet lel a szexuális életben.

    További kérdés, hogy mit szól mindehhez a partnere. Hiányzik-e neki a szexuális kapcsolat, hajlandó-e a későbbi szexuális életben részt venni? Hajlandó-e esetleg szintén felkeresni az orvost és eldönteni, hogy a férfinál milyen kezelési formát válasszanak? Röviden, a női partner támogatja-e az ED-ban szenvedő férfit azon az úton, hogy szexuálisan ismét aktív, potens legyen.

    Az ED sikeres kezeléséhez szükséges a férfi meggyőződése, erős érzelmi motivációja, de nélkülözhetetlen a partner támogatása is.

    Az ED tudatos vállalása után felmerül a kérdés, hogy hova, kihez forduljon a férfi.

    Először is mindenképpen orvoshoz, mert az impotencia nem betegség, hanem tünet, valamilyen elváltozás miatti másodlagos állapot, amelynek kiderítése az orvos feladata. Amennyiben ez elmarad, fennáll annak a veszélye, hogy valamilyen betegséget nem ismernek fel és nem kezelnek.

    Az első lehetőség a családorvoshoz fordulni, aki a panaszok alapján dönt a további teendőről, és ha szükséges, megfelelő szakemberhez irányítja páciensét.

    A következő lépés a olyan szakemberek felkeresése, akik speciálisan ezzel a problémával foglalkoznak. Ezek lehetnek urológus-sebészek, uro-szexológusok, uro-andrológusok, szexológusok, pszichiáterek és pszichológusok.

    Az uro-szexológusok és az uro-andrológusok azok, akik a később ismertetésre kerülő vizsgálatok és kezelések zömét el tudják végezni.

    Ezek a szakemberek pontosan ismerik a merevedés, az erekció mechanizmusáról alkotott mai tudományos álláspontot, az ED számos lehetséges okát, ezek diagnosztizálási lehetőségét és kezelését. Ezt sok, sikeresen kezelt eset bizonyítja.

A merevedés fiziológiája, mechanizmusa (Erekció)

A potencia, a hímvessző merevedési képessége régóta foglalkoztatja a tudósokat. Kutatásának fontosabb állomásai a következők.

    Mint már az előzőekben említettem, a holland de Graaf halott férfi medencei artériájába vizet fecskendezett, ezzel kimutatta az erekció alapvető mechanizmusát.

    1852-ben Kölliker feltételezte, hogy a merevedés vénás elzáródásból indul ki, ezt a véleményt a kor világhírű anatómusai, Bochdalek és Waldeyer is osztották.    

  1952-ben Conti a hímvessző ereiben található megvastagodások, az ún. Ebner-párnák szerepét tartotta döntőnek     a merevedés mechanizmusában.

    1964-ben Newmann kimutatta a hímvessző barlangos testeiben a nagyfokú artériás beáramlás és a csökkent vénás elfolyás közötti funkcionális összefüggést. 1980-ban ugyancsak Newmann felismerte, hogy az Ebner-párnáknak mégsincs szerepük a merevedésben, ellenben a barlangos testek üregei simaizmaik segítségével aktívan mozognak.

    1981-ben Wagner a merevedés egyik fázisaként említi a hímvessző ernyedtségét.

   1982-ben Walsh és Donker felfedezik a kavernózus testek idegeit, ugyanebben az évben Lue ezek ingerlésével kutyákon erekciót hozott létre.

    Szintén 1982-ben a magyar származású, Párizsban élő Virág professzor felfedezte, hogy a barlangos testekbe adott értágító (Papaverin) injekció hatására ép szerkezetű hímvesszőben merevedés jön létre, ezzel lefektette a ma leggyakrabban alkalmazott kezelési módszer alapjait.

    A merevedéshez szükséges a hímvessző optimális vérellátása. A hímvessző vérerei az artéria iliaca interna végágai. A hímvesszőn belül elhelyezkedő erek kanyargós lefutásúak, mert így merevedéskor megnyúlhatnak és követni tudják a pénisz megnagyobbodását. Falukban erős, körkörös, összehúzódásra képes izom van.

    A hímvessző vérének elvezetését három különböző út biztosítja (55. ábra). Az erek működését bonyolult idegrendszeri működés szabályozza (56. ábra).

55. ábra. A hímvessző vénás elvezetése

 

 Az utóbbi évtizedekben elért tudományos eredmények hatására megváltozott az erekció élettanáról alkotott elképzelés, a mai álláspont a következőkben foglalható össze.


A merevedés mechanizmusa


Nagyon leegyszerűsítve merevedés akkor jön létre, ha a hímvessző barlangos testeibe kellő mennyiségű vér jut, és megfelelő a közösülési képesség, ha a magömlésig nem folyik el onnan.

    Mai ismereteink szerint a merevedés idegi impulzusok által kiváltott érrendszeri folyamat, melyet az ér- és idegrendszeri jelenségek komplex összhatása tart fenn. A központi idegrendszer ellenőrzése alatt áll a hímvessző szimpatikus és paraszimpatikus beidegzése. A merevedés leggyakoribb formájában a központi idegrendszer által integrált a pszichogén ingerek (érzékelés, vágy, stb.) hatására jön létre. Fenntartásában a hímvessző felől érkező érző ingerek vesznek részt, tulajdonképpen egy reflexkör jön létre, mely létrehozza a merevedést, és fenntartja azt a szexuális aktivitás során.

A merevedés idegi központjai, leegyszerűsítve, a következők:

    Mindhárom központ végső idegi pályáját a nervi cavernosi alkotják, amelyek a barlangos testek értágító és érszűkítő beidegzéséért felelősek (57. ábra).

   Az ún. paraszimpatikus idegeken érkező ingerek hatására a barlangos test gerendáinak izomrostjai elernyednek és a csavaros artériák kitágulnak. Ennek következtében megnőnek a barlangos test üregei, a beáramló vér az elvezető ereket az erős, rostos tokhoz préseli. Ezt nevezzük a barlangos testek vér-visszatartó működésének. A barlangos- és a szivacsos test közös tokjának megfelelően rugalmasnak kell lennie, hogy a rajta áthaladó kis visszerek összenyomódjanak, ezzel akadályozza a vénás elfolyást és a megfelelő tömöttség és merevség kialakulhat (57. ábra).

 

A folyamat biokémiai mechanizmusáról szerzett ismereteink szerint a paraszimpatikus idegvégződéseken felszabaduló acetilkolin elsődlegesen az endotel sejtekre hat, ezekből egy másodlagos jelhordozó vegyület áramlik ki, amely ellazítja a gerendák simaizomrostjait. Ez a vegyület nem acetilkolin és nem adrenalin jellegű (ezek jellemzőek a paraszimpatikus illetve a szimpatikus idegrendszerre), hanem valószínűleg az endotel sejtekből és az idegvégződésekből felszabaduló nitrogén-oxid, vagy pedig valamilyen fehérjetermészetű anyag. Ennek hatására a simaizomsejtekben aktiválódik a guanil-cikláz enzim, és ciklikus guanozin monofoszfát (cGMP) termelődik.

    Az acetilkolin csökkenti a szimpatikus tónust, hatására a gerendák izmai ellazulnak és hatékonnyá válnak más jelhordozó anyagok is. Ezek hatására a barlangos testekbe több vér áramlik, a nyomás fokozódik, a hímvessző merevedni kezd, a kis vénák a tokhoz préselődnek, és az arteriás vérnyomáshoz közeli érték jön létre a hímvesszőben. Amikor ez az állapot bekövetkezik, az arteriás beáramlás és a vénás elfolyás kiegyenlítődik (57. ábra).

A merevedés élettana tehát:

    A merevedés megszűnése úgy jön létre, hogy a gerendák izomrostjai és a csavaros artériák a szimpatikus idegeken érkező ingerek hatására összehúzódnak és ez a hímvesszőt petyhüdtté teszi. Ilyenkor a barlangos testekben a vérnyomás a vénás nyomáshoz közeli értékre csökken (58. ábra).

 

 

 

A hímvessző merevedésének fázisai



Részletesen az egyes fázisokra jellemző történések:


Flaccid vagy ernyedt fázis

Szabályozza: az autonom szimpatikus központ.

Latens vagy töltődési fázis

Szabályozza: az autonom paraszimpatikus központ.

Tumescens vagy duzzadási fázis

Szabályozza: az autonom paraszimpatikus központ.

Erekció vagy merevség fázisa

Szabályozza: az autonom paraszimpatikus központ.

Csontmerev vagy skeletal fázis

Szabályozza: a szomatikus motoros központ.

Visszatér az erekció vagy merevség fázisa (4. ismétlődik)

Szabályozza: az autonom szimpatikus központ.

Az erektilis diszfunkció okai

Az erektilis diszfunkcióról gyakran feltételezik, hogy természetes velejárója az öregedési folyamatnak, amelyet el kell viselni más, az életkor előrehaladtával jelentkező panasszal együtt. Ez a feltételezés csak részben igaz. Az ED időseken és fiatalokon egyaránt bekövetkezhet mint bármilyen más betegség. Depressziót, félelmet és az önbecsülés elvesztését okozhatja. Cukorbetegeknél már fiatal vagy középkorban kialakulhat, de sokan nem számolnak ezzel a szövődménnyel. A jelentkező panaszok „szőnyeg alá söprése”, a kezelés akadályává válhat.

    Az erektilis diszfunkció oka 10%-ban pszichés eredetű, 85%-ban szervi vagy kevert (szervi és pszichés együtt) eredetű, 5%-ban ismeretlen eredetű.

A férfiak egyre növekvő mértékben nem úgy fogják fel az erektilis diszfunkciót, mint az öregedés normális velejáróját, és igyekeznek olyan eszközöket találni, amelyek segítségével szexuális teljesítőképességük eléri vagy megközelíti a korábbi szintet.


Pszichés vagy lelki eredetű ED


Szervi okot nem lehet kimutatni. Gyakran hirtelen lép fel és hosszabb időn keresztül tart. Minden férfi életében felléphet átmeneti pszichés eredetű ED, amikor is a különböző problémák elfoglalják tudatát és tudat alatti énjét.

Okai: kimerültség, stressz, munkahelyi és családi probléma; gátlásosság, depresszió, aggodalom, bűnösségérzés (pl. barátnő miatt), félelem a szexuális kudarctól.


Organikus, szervi vagy testi eredetű ED


Számos szervi oka lehet:

Az ED leggyakoribb szervi okai:

Cukorbetegség                                35%

Ér eredetű                                25%

Kismedencei műtét következménye                 10%

Baleset (gerincvelő vagy más szerv sérülése) 8%

Gyógyszerek miatt                                8%

Élvezeti szerek túlzott fogyasztása                    7%

Hormonális                                 6%

Multiplex szklerózis                                3%

    Leggyakrabban a cukorbetegség és az érbetegségek okoznak impotenciát. A cukorbetegség a hímvessző kis ereinek és idegeinek normális funkcióját akadályozza, és ezzel a barlangos testek kis sejtjeinek működését zavarja meg.

    Az érbetegségek (vagy arteriosclerosis) csökkentik a hímvessző vérellátását. A merevedéshez a nyugalmi értéknél hatszor nagyobb vérátáramlás kell. A vérátáramlás legkisebb csökkenése merevedési zavarhoz vezethet. Az érbetegségek másik csoportja úgy okozhat ED-t, hogy túl erős lesz a vénás vér elfolyása a péniszből. Mindkét említett érbetegség együtt is jelentkezhet. Ilyenkor előfordulhat, hogy a hímvessző képes a merevedésre, de az rövid időtartamú, mert a pénisz visszerei elvezetik a vért a barlangos testekből.

    Sok esetben a pszichés és a testi okok kombinálódnak. Pl. ha egy cukorbeteg merevedési képessége 20%-ra csökken, és ehhez még félelem is kapcsolódik, teljes ED alakul ki.

Az ED kórismézése, diagnosztizálása

 

A paciens azt szeretné tudni, hogy mi történt vele, miért van ED-ja, mit lehet vele tenni?

    Az orvos számára az a feladat, hogy kiderítse, miért van a hozzá fordult férfinak ED-ja, milyen kezeléstől várható eredmény.

A paciensnek és az orvosnak is fontos kérdés az, hogy a beteg vállalja-e a javasolt kivizsgálást és az ettől függő kezelést, vagy pedig tartózkodik a szexuális aktivitástól.

    Az orvosok különböző módon közelíthetik meg a kivizsgálási és kezelési folyamatot, de előtte ezeket a kérdéseket tisztázni kell.

   Az ED kezeléséhez – lehetőség szerint – fel kell tárni a kiváltó okot, és ehhez fel kell használni a rendelkezésre álló diagnosztikus eszközöket. Ennek típusai:


Általános alapvizsgálatok


Részletes kórelőzmény felvétele az általános és a szexuális állapotról és panaszokról. Használatos írásos kérdőív is, de nem pótolja a személyes beszélgetést, amelynek célja, hogy a kérdésekre kapott válaszok alapján pontosan meghatározzuk a beteg panaszát, elkülönítse az ED-t a szexuális vágyban bekövetkezett változásoktól, az orgazmus és az ejakuláció zavaraitól.

Az általános kórelőzményben:

A szexuális kórelőzmény során részletesen érdeklődni kell: 


Fizikális vizsgálat


Általános vizsgálat, amely különös hangsúlyt fektet a merevedést befolyásoló tényezőkre, így:


Laboratóriumi vizsgálatok


Alapvizsgálatok

Kiegészítő vizsgálatok (amennyiben szükségesek)


Kezelési lehetőségek megbeszélése


A személyes beszélgetés, a kórelőzmény felvétele, a fizikális és laborvizsgálatok eredményei után a vizsgáló orvosban már kialakul egy benyomás az ED okáról, és tudja, hogy milyen további speciális vizsgálatokra van szükség.


Konzíliumok


Pszichológiai: abban az esetben is szükséges lehet, ha biztosak vagyunk abban, hogy az ED-nak szervi oka van. Az ED az öntudatot és önértékelést csorbíthatja, gyakran stresszt, csalódást, aggodalmat, bűnösségi érzést okozhat. Káros a partnerek közötti intim kapcsolatra, a kedélyállapotot is kedvezőtlenül befolyásolja, ezért megfelelő pszichiátriai gondozásra is szükség lehet. 

Neurológiai alapvizsgálatok

    Amennyiben szükséges, további speciális vizsgálatokat, teszteket végez az ideggyógyász.

Endokrinológiai: amennyiben a klinikai vagy a labor-vizsgálatok alapján felmerül endokrinológiai, azaz hormonális eltérés gyanúja, indokolt a részletes hormonális kivizsgálás.


A panaszok objektivizálása kérdőíves módszerrel


A panaszok objektivizálása és súlyosságának meghatározása ED kérdőívek segítségével történik. Nemzetközileg elfogadott és ajánlott az IIEF (International Index of Erectile Function) kérdőív. A 31 nyelvre lefordított, validált módszer 15 kérdést tartalmaz, amelyek a libidóra, merevedési képességre, a közösülésekre, orgazmusra, ejakulációra és a szexuális élettel való elégedettségre irányulnak. Az összpontszám alapján az ED enyhe, közepes vagy súlyos fokozatba sorolható.

    Magyarországon egy egyszerűsített, rövidített változatát, a Merevedés Minőségi Mutatóját (MMM) használjuk. A kérdőívek alkalmasak a kezelés hatásosságának nyomon követéseire is. Az általános alapvizsgálat után következnek a speciál, ún. „célvizsgálatok”.


Célvizsgálatok


Az ED diagnosztikájába ezen a téren is forradalmi változások történtek az utóbbi években.

Éjszakai merevedés (Nocturnal Penile Tumescence, NPT)

Egy egészséges férfinak egy éjszaka során, alvás közben 4–5 merevedése van. Ez egy normális élettani folyamat, amely az alvás mélységével van összefüggésben. ED jele, ha ezek az éjjeli merevedések elmaradnak.

    Az éjszakai merevedést vizsgáló módszernek két kérdést kell megválaszolnia:

1. Volt-e éjszakai merevedés?

2. Milyen volt a merevedés minősége, tartama, gyakorisága?

A következő vizsgálómódszerek adnak erre választ:

1/a Bélyegteszt: bélyeget ragasztanak a hímvessző köré, és ha elszakadt, azt jelzi, hogy volt merevedés. Megbízhatatlan módszer.

1/b Gyűrű a merevedés mérésére: az éjjeli merevedés vizsgálatára gyakran egy speciális plasztikból készült gyűrűt használnak. Ezt lefekvéskor kell felhelyezni a péniszre és reggel kell levenni. A gyűrűn lévő kis plasztikszál erekciókor megtörik. Az orvos ezt a plasztikszálat megvizsgálva tud következtetni arra, hogy volt-e éjjel merevedése a páciensnek. Ez az eszköz nem alkalmas az éjjeli merevedés minőségének, időtartamának és számának mérésére.


2. Az éjjeli merevedések regisztrálása

Az erekció fokának folyamatos regisztrálása otthon vagy speciális laborban végezhető. Egy elektromos regisztrálógépet kapcsolnak az ágy széléhez vagy a combra. Ez a készülék speciális hurokkal vagy feszültségmérővel van összekötve, amit a péniszre kell helyezni (Regiscom). A készülék a pénisz duzzadtságának különbségét méri, ezzel pontosítja a diagnózist. Ezzel a módszerrel az éjjeli merevedések minősége, tartama, gyakorisága mérhető.

A módszer kényelmetlen, ezen kívül tudni kell, hogy az éjszakai merevedés más típusú, mit a nappali.


Az érrendszer vizsgálata


Könnyen, külsőleg elvégezhető az érvizsgálat, a vérnyomás és a pulzus összehasonlítása. Ezek a tesztek relatíve egyszerű és fájdalmatlan vizsgálatok, amelyek a pénisz ereinek vérátáramlását mérik. A péniszben lévő vérnyomást a kar vérnyomásával hasonlítjuk össze. Ha a kettő között nagy a különbség, az azt jelenti, hogy a péniszhez vezető artériákban áramlási akadály van.

  A pulzustérfogat mérése egy péniszre erősített vérnyomásmérő segítségével történik, ehhez egy kiírószerkezetet kapcsolnak. Ha az artériás véráramlás jelentősen csökkent vagy legalábbis korlátozott, akkor kóros pulzusértékeket kapunk.


Papaverin-teszt (SKAT-teszt, gyógyszer-teszt)


Amennyiben az előző vizsgálatokból nem derült ki az ED oka, vagy a konzervatív kezelés eredménytelen volt, akkor javasolt a Papaverin-teszt elvégzése. Egyszerű módszer, lényege, hogy a hímvessző barlangos testébe injekcióval adott simaizomlazító szerrel, a Papaverinnel merevedés váltható ki. A beadott gyógyszer helyileg növeli az artériás beáramlást, csökkenti a vénás elfolyást, ellazítja a simaizmokat a péniszben. Akkor eredményez merevedést, ha az érrendszer rendben van és normálisan működik.

    Sok esetben az injekcióval kiváltott merevedés elegendő ahhoz, hogy ezt a módszert terápiaként alkalmazzuk (lásd SKAT). Ha a megfelelő erekció elmarad, az érrendszeri betegségre utalhat.

   A péniszbe adott injekciót más vizsgálatoknál is használhatjuk, amikor természetes erekciót kell szimulálnunk.


A Papaverin-teszt kivitelezése


A hímvessző fertőtlenítő lemosása után 1 vagy 11 óra irányban a hímvessző tövénél vékony tűvel a barlangos testbe szúrunk és 8 mg Papaverint befecskendezünk. Amennyiben nehezen megy, akkor a tű nekifekszik a szövetnek, kicsit igazítani kell rajta.

    Az injekcióra adott pozitív válasz, a merevedés, azt jelenti, hogy mind az artériás mind a vénás működés, azaz a beáramlás és a kiáramlás is normális, az ED ér eredetű oka kizárható. Ha nincs megfelelő merevedés az injekció után, az nem jelent feltétlenül érbetegséget.

    Mindenesetre, ha a gyógyszer-teszt negatív, akkor az ED hátterében valamilyen ér eredetű ok gyanúja merül fel, és ez irányban további vizsgálatokat kell folytatni. Első választás a Doppler-ultrahang.


Doppler-ultrahang vizsgálat


Az ultrahangvizsgálat fájdalmatlan, segítségével a bőr alatti szövetek képernyőn megjeleníthetők. A készülék által kibocsátott ultrahanghullámok visszaverődnek, ha relatíve vastag struktúrához, pl. rostos szövethez vagy érfalhoz érnek. A visszavert hullámok képpé alakíthatóak, és így tulajdonképpen a belső képletek viszhangképét tanulmányozhatjuk.

    A Doppler-ultrahang vizsgálatot Papaverin-teszttel kombinálva végezzük. A hímvessző vizsgálatát injekcióval kiváltott merevedés előtt és után is elvégzik, így vizsgálható a pénisz artériáinak kitágulása (lásd pénisz injekciós teszt). Lehetővé teszi érbetegségek diagnosztizálását, az artériás beáramlás és a vénás elfolyás zavarainak megállapítását. A vénák további vizsgálatára és az artériák röntgenvizsgálatára akkor van szükség, ha érhelyreállító műtét jön szóba. 

    Ha negatív gyógyszer-teszt eredmény mellett a Doppler-ultrahang vizsgálat jó artériás áramlásra utal, felmerül a kóros vénás elfolyás gyanúja, ennek megállapítására a cavernosometriás teszt alkalmas.


Cavernosometriás teszt


Ez a diagnosztikus eljárás lehetővé teszi a péniszben lévő nyomás változások pontos mérését injekcióval létrehozott erekcióban. Az eredmények kiértékelése után megállapítható a vénás (elfolyási) zárómechanizmus működése és a kóros elfolyás mértéke. A kóros elfolyás helyének tisztázására kontrasztanyagos röntgenvizsgálat szükséges. A cavernosometria összekapcsolva röntgenvizsgálattal a legjobb módszernek bizonyult a pénisz érbetegségeinek tisztázásában, és helyreállító érműtét előtt mindenképpen el kell végezni.


Arteriographia és cavernosographia


Ezek a speciális röntgenvizsgálatok olyan elváltozásokat tudnak kimutatni, mint pl. a péniszben lévő hegszövet, artériás blokád, kóros ér, melyek impotenciát okozhatnak.

    A szövetek röntgenvizsgálata csak akkor indokolt, ha más vizsgálatok a pénisz vérellátásának zavarát igazolták, és ezen kórképek pontos lokalizációjára van szükség. Általában csak azoknál a betegeknél kell röntgenvizsgálatot végezni, akiknél érhelyreállító műtét komolyan szóba jön.

    Amikor a diagnosztikus eljárások megtörténtek, az orvos a pacienssel és lehetőleg partnerével ismerteti a vizsgálatok eredményét és a szóba jövő kezelési lehetőségeket.

Az erektilis diszfunkció kezelési lehetőségei

 

Az elmúlt néhány év során nagy előrelépés történt az ED okainak és mechanizmusának megismerésében. Jelentős fejlődést hozott nemcsak a kivizsgálás tekintetében, hanem a kezelésben is. Már csaknem minden beteg számára van segítség, de a kezelés egyénenként más és más.

    Az eredmények ismeretében a kórisme felállítása után a pácienst – és lehetőleg partnerét is – tájékoztatni kell a szükséges kezelési módszerekről, azok hatékonyságáról, esetleges szövődményeiről.

Az erektilis diszfunkció kezelési lehetőségei:  pszicho-szexuális tanácsadás és kezelés, életmódváltoztatás, akupunktúra, gyógyszeres kezelés, hormonok, külső vákuum kezelés, SKAT (öninjekciós kezelés), érműtétek (artériás, vénás), protézisek.

    Általános szabályként elfogadható, hogy mindig a legkevésbé invazív, kevésbé veszélyes kezelési módokat kell először alkalmazni, és a későbbiekben is a fokozatosság elve érvényesüljön. Ha egy kezelési módszer önmagában nem eredményes, akkor kombinálni kell más módszerrel. A kezelési módot a páciens kérésének megfelelően, elvárásait, neveltetését, vallási szokásait is figyelembe véve egyénileg kell kiválasztani. Gyakran azért nem használ a jóbarát vagy az újságok által hirdetett „csodaszer”, mert azt más esetben kell alkalmazni. Ugyancsak ritkán lehet azonnal látványos eredményt elérni, ezért már a kivizsgálás, de a kezelés során is türelemre van szükség. A tapasztalatok azt mutatják, hogy a türelmetlenség az egyik legfőbb oka annak, hogy sok páciens abbahagyja a kezelést és nem érünk el eredményt.


Pszicho-szexuális tanácsadás és kezelés


Hasznos és különösen eredményes azoknál, akiknél nyilvánvalóan nincs szervi oka az ED-nak és a probléma (partner elvesztése, rossz kapcsolat stb.) feltárása megtörténik. Hatékonyságát növeli, ha a partner is részt vesz benne.

Használható szervi eredetű ED esetén is és más oki kezelés kiegészítéseként. Szexuális tanácsadás javasolt hiányos ismeretek, technikai fogyatékosságok esetén.

A kezelés célja, hogy elterelje a figyelmet a teljesítménykényszerről, az esetleges kudarcról, oldja a gátlásokat, félelmet, aggodalmat, a pár intimebb kapcsolatba kerüljön, és kialakuljon az egymás közötti jó szexuális kapcsolat.


Életmódváltoztatás


Javasolt és hasznos, ha az ED-t munkahelyi és/vagy családi konfliktus, túlfeszített munka, testi, idegi kimerültség okozza. Káros szenvedélyek (erős dohányzás, túlzott alkoholfogyasztás) elhagyása után előfordul átmeneti közérzetromlás, de ez elmúlik. Az életmódváltoztatás önmagában is javíthatja az ED-t, de általában egyéb kezelésre is szükség van.


Akupunktúra


Kiegészítő kezelésként jön szóba szakember javaslatára, ha az ED-t a vegetatív idegrendszer egyensúlyzavara okozza. Szervi eredetű, organikus merevedési zavar esetén hatásossága kétséges, és nincsenek kellően alátámasztott tanulmányok ezen a téren.


Gyógyszeres kezelés, hormonok


A gyógyszeres kezelés megkezdése előtt meg kell vizsgálni, hogy az ED oka egyéb módon nem szüntethető-e meg. Például gyógyszer okozta ED-nél a gyógyszert kicseréljük olyanra, amelynek nincs ilyen mellékhatása. Ügyelni kell a polipragmáziára, vagyis a páciens ne szedjen túl sok gyógyszert, valamint arra, hogy az adott gyógyszerek ne befolyásolják egymás hatását.

Hormonkezelés

A túl alacsony férfihormonszint (tesztoszteron) ED-t okozhat. Idősebb korban természetesen is csökken a szintje. Ezekben az esetekben a hormon pótlása segíthet. Alkalmazható injekció és tabletta formájában. A tabletták közül a hazai gyártású Androral, a külföldi gyógyszerek közül a Proviron-25 és az Andriol javasolt kevés mellékhatásuk és jó eredményeik miatt.

   A tesztoszteron kezelés hatására a prosztata megnagyobbodhat és károsodhat a májműködés, ezért alkalmazása előtt laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni, és a prosztatarákot ki kell zárni. A prosztatát a gyógyszer alkalmazása alatt rendszeresen ellenőrizni kell. Normális tesztoszteronszint esetén alkalmazásuk nem javasolt.

    A magas prolaktinszint ED-t okozhat minden más tünet nélkül is. Ez teszi ki az ED esetek kb. 3%-át. Kezelése bróm-ergokriptin (Parlodel).

Az erektilis diszfunkcióra közvetlenül ható gyógyszerek

Számos gyógyszert kipróbáltak a kőrisbogár porától a ginsenggyökeren, a cinken keresztül az orrszarvú szarvából készült készítményekig. A nem hormontartalmú gyógyszerek közül a legelterjedtebbek a yohimbint tartalmazó készítmények.

    A yohimbint a hasonló nevű fa kérgéből nyerik, ez Afrikában és Indiában honos. Fokozza a szexuális vágyat, számos esetben önállóan is eredményes lehet, ezért érdemes kipróbálni az invazív kezelési módszerek előtt. Eredményessége nyolc hetes kezelés után ítélhető meg, ha hatásos, minden nap kell szedni, ha nem használt, a többi kezelés eredményességét nem befolyásolja.

    Külföldön ismertek még a részben hormontartalmú Tonol, Fortisex, Sexanorma stb.

    A mai modern perorális terápiák közös jellemzője az ún. célorinentáltság. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy a merevedési zavar okától függetlenül hozzák létre a merevedést és nem az okot kezelik.

„Foszfodiészteráz 5” gátlók (PDE5 gátlók)

A „modern” perorális gyógyszerek között a Viagra (sildenafil), a kék tabletta volt az első, amely magas hatékonysággal tömegméretekben került alkalmazásra. A Viagra a merevedésben kulcsszerepet játszó foszfodieszteráz 5 enzim gátlószere (PDE5 gátló) és a szexuális stimulációra létrejövő erekciót erősíti. A Viagra és a többi PDE5 gátló bevétele önmagában nem hoz létre merevedést. Hatásmechanizmusuk révén kóreredettől függetlenül hatásosan fokozzák az erekció erejét és időtartamát.

    Hazánkban a Viagra 25, 50 és 100 mg-os kiszerelésben van forgalomban.

   Teszttablettaként az egyes kiszerelésű 50 mg-os tabletta használatos. A 100 mg-os tabletta válogatás nélküli beteganyagon 80%-ban hatékony. Ún. „akció előtti tabletta”, tehát a tervezett közösülés előtt 30–60 perccel kell bevenni, hatásához szexuális inger szükséges. A gyomor teltsége és az alkoholfogyasztás a hatékonyságát befolyásolja. Mellékhatásként kipirulás, fejfájás, gastrointestinális panaszok, látászavar jelentkezhetnek. A Viagra és a többi PDE5 gátló csak azoknál alkalmazható, akiknél a közösüléssel járó fizikai megterhelés nem ellenjavalt, vagy nem szednek nitrát tartalmú gyógyszert.

    A Levitra (vardenafil) szelektívebb PDE5 gátló 5, 10, 20 mg-os kerek, narancssárga színű tabletta. Akár 15 perccel a bevétel után szexuális ingerre megfelelő merevedés érhető el. Hatása a bevétel után 4–5 óra múlva is érezhető, hatékonyságát az alkohol nem befolyásolja, de a zsíros étel késlelteti. 10 mg-os Levitra alkalmazása során a férfiak 92%-a számolt be javuló erekcióról, azon férfiak, akiknél a Levitra dózisát 20 mg-ra emelték, az erekció további javulást mutatott. Hatékonysága független az ED etológiájától, súlyosságától, valamint a kortól. Ellenjavalt adni olyan szívbetegnél, akinek a szexuális tevékenység nem javasolt. Tilos együtt adni nitrát- vagy nitrogénoxid-donor bármely formájával, továbbá idős betegeknél CYA3A4 gátlókkal (ketokonazol stb.).

Cialis (tadalafil)

A 20 mg-os Cialis  hatékony a beteg korától, merevedési zavara súlyosságától és etológiájától függetlenül, és a férfiak 81%-a az erekció javulásáról számolt be a szexuális stimulust követően. A hatás létrehozásához szexuális inger kell. Szerkezetében és hatásában is különbözik a Viagrától és a Levitrától. Hatékonyságát étkezés és alkohol nem befolyásolja. A bevételtől számított 30. perctől legalább 24 órán át hatékony, nem szükséges közvetlenül közösülés előtt bevenni, akár ismételt közösülést is lehetővé tesz, ezért is nevezik a sárga tablettát „week end” tablettának, amely lehetővé teszi, hogy a merevedési zavarban szenvedő férfibetegek visszanyerhessék az önbizalmukat, és az időbeli tervezést igénylő, természetes szexuális élet lehetőségét.

    Mellékhatásai enyhék és átmenetiek. Szedésének kontraindikációját jelenti a nitrát tartalmú szerek szedése, a szexuális életre való képtelenség, relativ kontraindikáció a súlyos vese- és májelégtelenség.

Uprima (apoformin)

Az „akció előtti” piros tabletta az erekció megindulásához szükséges, az agyban lejátszódó folyamatok fő mediátora. Hatása létrejöttéhez szexuális stimulus kell, de szublinquális (nyelv alatti) alkalmazása miatt már 15 perc múlva jelentkezik az erekciót erősítő hatása. Az étkezés nem befolyásolja, de az alkoholfogyasztás fokozza a mellékhatásokat. Nitrát szedés mellett is alkalmazható, hatékonysága 51%. A PDE5 gátló kezelésre nem reagálóknál is adható.

    Nem mindenkinél eredményes a perorális gyógykezelés, ilyen esetekben más kezelési formát kell választani.


Külső vákuum kezelés


Az öninjekciós kezelés után az Egyesült Államokban a második leggyakrabban alkalmazott módszer az ED kezelésére. Lényege, hogy a hímvesszőre együttlét előtt egy műanyag harangot húznak. Ebben a harangban kézi vagy elemes pumpával vákuumot hoznak létre, így a hímvessző megtelik vérrel és merevedés jön létre. A merevedés fenntartására, a vénás elfolyás megakadályozására a hímvessző tövére gumigyűrűt helyezünk.

    Ezzel a módszerrel szervi eredetű merevedési zavar esetén is legtöbbször létrehozható az együttlétet lehetővé tevő merevedés.

Előnyei: általában biztos a hatása (~ 90%); nem jut idegen anyag a szervezetbe; bizonyos esetekben a természetes erekció újra jelentkezhet; hatástalansága esetén nem befolyásolja a többi kezelési forma hatékonyságát; általában veszélytelen, de pl. véralvadási zavar esetén károsodást is okozhat, ezért csak orvosi javaslatra használható.

Hátrányai: némi kézügyességet és gyakorlatot igénylő; van, aki idegenkedik ilyen jellegű eszközök használatától; az előjátékot megzavarja, a partnert zavarhatja az aktusra való felkészülés, a spontaneitás hiánya; a leszorító gyűrűt nem szabad eltávolítani a merevedés fenntartása miatt, ez kellemetlen lehet a partnernek és a férfinak is; gátolhatja a magömlést, vagy visszafelé (a hólyag felé) irányuló magömlést okozhat; a leszorító gyűrűt 30 perc elteltével el kell távolítani.

    Könnyebb használata és csökkennek hátrányai, ha a partner már a betanulásban is részt vesz, különösen, ha mindkettőjük elfogadja a vákuumeszköz alkalmazását.


Öninjekciós kezelés


(SCAT – Sinus Cavernosus Autoinjection Therapy vagy SKAT – Schwellkörper Autoinjektions Therapie)

A leggyakrabban alkalmazott kezelési mód és napjainkban a merevedési zavarok kezelésének alapköve. Felfedezése forradalmi lépés volt az ED kezelésében, mert számos addig eredménytelen esetben hatékonynak bizonyult és nem volt szükség műtétre.

    A módszerről először 1982-ben a magyar származású, Párizsban élő Virág professzor számolt be, először az USA-ban terjedt el, jelenleg világszerte alkalmazzák. Hazánkban is több ezer férfi kezeli magát eredményesen.

   A módszer lényege: Vékony (26G 1/2") tűvel értágító injekciót fecskendeznek a barlangos testbe. A gyógyszer hatására kitágulnak a vérerek, a visszerek áteresztőképessége csökken, a barlangos testek simaizomzata ellazul és így létrejön a merevedés.

A leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek és adagjuk

   Legeredményesebb idegrendszeri és lelki eredetű ED eseteiben. Ezeknél általában csak átmenetileg kell használni, mert a spontán merevedés visszatér és az injekció elhagyható. Súlyosabb szervi ok esetén évekig is végezhető a kezelés.

A létrehozott merevedés általában fél–három órán át tart, az együttlét után csökken majd megszűnik.

A SKAT kezelés lépései

    Minden férfinál más és más gyógyszeradag szükséges a kívánt erejű és időtartamú merevedés eléréséhez. Azonos adagok hatása különböző férfiakban más és más, ezért először kisebb adagot adunk, majd lépcsőzetesen emeljük a gyógyszer mennyiségét a kívánt hatás eléréséig. A beállítás néhány hétig is elhúzódhat, de siettetni nem lehet, mert ezzel a nem kívánt mellékhatások gyakorisága növekedne. Amennyiben egy szer nem hatásos, gyógyszerkombinációkat kell kipróbálni.

    A gyógyszeradag beállítása alatt és utána történik az öninjekciózás begyakorlása. Amikor ez is megtörtént, akkor a kívánt időben egyedül, a mellékelt írásos útmutató és a rendelőben elsajátított tapasztalatok alapján megkezdődhet az önkezelés, amely hetente két – három esetben alkalmazható.

A fecskendőt és a tűt használat után el kell dobni, újra felhasználni tilos! A szúrás helye a hímvessző valamelyik oldala, a pénisz tövétől 2 cm-re. A tűt a tövéig a hímvesszőbe kell nyomni.

A kezelés csak rendszeres orvosi ellenőrzés mellett alkalmazható. Az ellenőrzés gyakorisága a módszer begyakorlásával ritkul, de sohasem szűnik meg.

Előnyei:

Kizáró okok:

Komplikációi, hátrányai:

Túlzott merevedésről akkor beszélünk, ha a merevedés 3 óránál tovább tart és nem szűnik meg a spontán, az idő előrehaladtával változatlan feszességű. Kezelést akkor igényel, ha hat órán túl is feszülő, fájdalmas merevedés áll fenn. Ekkor haladéktalanul jelentkezni kell a megadott klinikán vagy bármelyik, legközelebbi urológiai osztályon az elleninjekcióval (Araminum).

  Ez szerencsére nem túl gyakori probléma. Elleninjekció beadása után, vagy makacsabb esetben a hímvesszőben rekedt gyógyszer leszívását követően rendeződik, csak ritkán szükséges műtéti beavatkozás. Amennyiben valaki nem jelentkezik haladéktalanul (az injekció beadása után 6 órán belül) a megadott klinikán vagy más urológiai osztályon, akkor maradandó károsodás következhet be.

    A leírt probléma gyakorlatilag csak a gyógyszerbeállítás közben fordul elő, vagy pedig akkor, ha a beteg az utasításokat be nem tartva nagyobb adagban vagy naponta többször alkalmazza az injekciót. Az a gyógyszeradag, amely a beállítás során nem okozott túlmerevedést, az a későbbiekben sem szokott problémát okozni.

A túlzott merevedés kezelése:

1. Vénás kanül (1mm átmérőjű) behelyezése a hímvessző elülső 1/3-ába.

2. Vér leszívása a hímvesszőből;

3. Vérnyomáscsökkentő, keringéstámogató gyógyszer készenlétbe helyezése.

4. Ellengyógyszer beadása (Araminum 2 mg, Phenylephrine 250 μg, Dopamin 2 –5 mg).

5. Türelem!

6. A 2. és a 3. pontban leírtak még egyszer megismételhetők;

7. A kanült petyhüdt állapotban távolítjuk el.

8. Nyomókötést helyezünk a hímvesszőre.

9. Megfigyelés alatt tartjuk a beteget.


Csak ritkán szükséges műtéti beavatkozás (Winter shunt stb.).


Érsebészeti műtétek


Akiknél az ED oka csökkent artériás beáramlás (artériás ok) vagy fokozott vér kiáramlás (vénás szökés), azoknál szóba jöhet az érsebészeti kezelés.

Artériás ok esetén az odavezető artériát pótoljuk, hogy a vérhozam nagyobb legyen. A műtétnek számos változata ismeretes, sikerességét még tökéletes kivitelezés esetén sem lehet pontosan megjósolni.

Vénás szökés esetén a kóros elvezető visszereket kötjük le.

Előnyei:

Hátránya:


Protézisek


Hímvessző protézis

A hímvessző mesterséges merevítésére szolgáló speciális eszköz, amelyet műtéti úton építenek be a barlangos testekbe. A beépített szilikonbetét szövetbarát, évtizedekig működik, egyes gyárak a férfi élete végéig vállalnak rá garanciát.

    Azoknál alkalmazzuk, akik visszautasították a kezelés más módszereit; súlyos szervi elváltozások vagy egyéb ok miatt más kezelések eredménytelenek voltak.

 

60. ábra. Feltölthető hímvessző protézis

Többféle változata van, hatékonyságuk, szövődményeik, elfogadhatóságuk különböző. Egyes típusok a természetes merevedést tökéletesen utánozzák, amelyet a partner sem tud a normálistól megkülönböztetni. Áruk különböző, minél jobban utánozzák a természetes merevedést, annál borsosabb. 

Előnye: 

Hátrányai:


Összefoglalva


Az erektilis diszfunkció egyrészt nem az öregedés szükségszerű velejárója, másrészt nem kezelhetetlen állapot. Majdnem minden beteg számára van segítség. Egy átfogó program, amely tanácsadásból, támogatásból, diagnózisból és kezelésből áll, minden betegnek biztosítja az optimális eredményt. Ehhez az is szükséges, hogy a betegek legyőzzék ellenszenvüket a szexuális problémák nyílt megbeszélésétől.

A Húgyúti kövesség

Archeológiai kutatások bizonyítják, hogy a húgyúti kövesség végigkíséri az emberiség történetét. Az adatok pontosak, mert a húgyúti kövek a halál után a csontokhoz hasonlóan nem bomlanak el. Húgyúti kövességről akkor beszélünk, ha kő képződik a húgyutakban. A kövek leggyakoribb alkotója a kalcium-oxalát, amelynek két formája ismeretes: a monohidrát és a dihidrát. Gyakoriságuk kb. 70%-os. Ezt követi a húgysavkő, amely a húgyúti kövek kb. 20%-át teszi ki. Ezután következnek a gyulladásos kövek (struvit és apatit), a cystin kő és a ritka kőféleségek, mint például a mátrix kövek, szilikát kövek, xantin kő, ammónium uratkő, hydroxyadenin kő stb.

    A kő anyagát azért fontos tudni, mert a gyakorlatban csak a húgysavkövet lehet oldani. Ezért a kivizelt és az eltávolított köveket is a laboratóriumban kell analizálni, meg kell határozni anyagukat, közölni kell összetételüket.

    Klinikai szempontból a húgyúti kövesség vese és húgyvezeték, valamint hólyagkövességre oszlik (61. ábra). A húgyúti kövességnek változatos klinikai képe van. A leggyakoribb klinikai kép a vesegörcs. Típusos formában ez erős deréktáji – vesetáji fájdalom, amelynek intenzitása hullámzó. Egyszer szinte kibírhatatlan, majd enyhül és ez váltakozik. Fájdalom sugárzik a combba, a nagyajkak, a herék, valamint az alhas irányába. Sokszor kísérő reflexes tünetek vannak, mint a vizelési inger, hányás – hányinger, has puffadás. Ritkább a tompa vesetáji fájdalom. Előfordul, hogy húgyúti kövesség vérvizelésben jelentkezik.

    Ritkán láz kíséri a vesegörcsöt. Alapvető, hogy az ilyen beteg azonnal urológushoz kerüljön. Az anuria az az állapot, amikor a betegnek a vesegörcsöt követően nincs vizelete. 

 

61. ábra. A húgykövek elhelyezkedése a húgyúti rendszerben

 

A betegek csak 12–24 óra elteltével észlelik ezt az állapotot. Ez abban különbözik a vizelet teljes elakadásától, hogy nem kíséri vizelési inger. Az utóbbi a prosztata megnagyobbodásnál van, mely a hólyag alatti elfolyási akadályt jelzi. Ilyenkor a betegnek szinte állandó vizelési ingere van, vagy fájdalmakról panaszkodik. Ez viharos kórkép.

Az anuria csöndes, a betegek panaszmentesek, vagy vesegörcsük volt, de jelenleg megszűnt. Az anuriás beteg urológushoz irányítandó. A húgyúti kő nyilvánvaló megnyilvánulása az, ha a beteg követ vizel ki. Betegeink figyelmét mindig hívjuk fel arra, hogy vesegörcsöt követően vagy várható kőtávozás esetén átlátszó üvegbe vizeljenek. Az üveg tartalmát később a WC-be ürítsék, majd az üveget tartsák tisztán. Sokan ajánlják, hogy az üvegből kiürített vizeletet meg kell szűrni. Ez hasznos, de a beteg legalább tekintse meg a vizeletét mielőtt a WC-be önti. Keresse a követ. Volt olyan beteg, aki laboratóriumi vizsgálatra adta le a vizeletét és nem vette észre, hogy követ vizelt ki a vizeletgyűjtő edénybe. Tehát fontos, hogy a beteg ne közvetlenül a WC-be vizeljen, mert a kiürített kő elveszhet és a kő anyagának laboratóriumi meghatározása elmarad. Típusos klinikai kép esetén a vesegörcsöt minden orvos kezelheti. Urológushoz kell küldeni a beteget, ha az belázasodik, anuriássá válik, ha csak egy veséje van, vagy a görcsei gyógyszerrel csillapíthatatlanok, vagy ha a klinikai kép nem egyértelmű.

    A húgyúti kövesség képalkotó módszerei sokat fejlődtek az elmúlt 15 év alatt. Az ultrahang vizsgálat az első választható módszer. A Doppler-ultrahang még az ureter lezáródását is kimutatja. Az ultrahang vizsgálat hátránya annak alacsony specifitása. Tehát a kő diagnózisát biztosan csak kis százalékban adja meg. A kontrasztanyagos vizsgálatok lényege az, hogy olyan anyagot adunk a visszérbe, amit a vese kiválaszt és így a kiválasztásos felvételek és a kontrasztanyag nélküli felvételek tanulmányozása, összehasonlítása adja a kórjelzést. Óvatosan alkalmazható, vagy mellőzzük vese elégtelenségben, metformin kezelés alatt, plazmasejtes daganatban, pajzsmirigy túlműködésben és akut vesevezető elzáródásban, valamint terhességben.

    A Retrograd ureter – vesevizsgálat lényege az, hogy hólyag tükrözés során katétert vezetünk a húgyvezetőbe, vagy a vesébe és ezen töltünk kontrasztanyagot, ami jól röntgenezhető (62. ábra). A kontrasztanyag töltés előtti és utáni képeket értékeljük. A vizsgálat hátránya, hogy szövődményei lehetnek, ezért csak akkor javasoljuk, ha más úton a kórjelzés nem állapítható meg.

62.ábra. Ureterkatéter felvezetése

63. ábra. A vesevezetékbe
vizeletelvezetést akadályozó kõ főlé

 A húgyúti kövek kezelése igen érdekes területe az urológiának. Több formája van:


 

 

 

A férfi klimax (a változás kora)

A női klimax jól ismert fogalom és probléma. A férfi klimax kevésbé ismert és elfogadott, de a valóságban létező dolog.


A férfi klimax fogalma

(Climacterium virile)


A férfi életében az öregkort megelőző időszakaszt jelenti, tehát középkorú férfiakon jelentkezik. Fizikai, szellemi, szexuális teljesítménycsökkenés jellemzi, pszichés tünetekkel kiegészítve.

    Kombinált, összetett jelenség, mely hormonális, keringési, és pszichés zavart jelentő tünetegyüttes.


Okai


Hormonális változások. A férfiban az évek számának emelkedésével csökken a férfihormontermelő sejtek száma, csökken a tesztoszteron termelése, különösen a dihidro-tesztoszteroné, ugyanakkor az ICSH szintje megnő.

Agyi érelmeszesedési zavar következményeként az agyi vérátáramlás csökken. Az érfalak rugalmassága, tágulékonysága csökken, a szervekhez nem jut kellő mennyiségű vér, a merev erekben nagyobb a vérnyomás ingadozása és a rugalmatlan, merev erek a nagyobb nyomás hatására könnyebben megrepednek. Kialakulását elősegíti elhízás, dohányzás, stressz, magas vérnyomás, cukorbetegség, a koleszterin és a zsírok magas vérszintje.

Állapot, és nem betegség!


Tünetei


A klimax számos tünettel járhat, amelyek közül időszakonként és egyénenként hol az egyik, hol a másik van előtérben.

Fizikai teljesítménycsökkenés. Fáradékonyabb, nehezebben birkózik meg az új feladatokkal.

Közérzetváltozás, közérzet romlása (az agyi vérátáramlás csökkenésének következménye). Alvászavar (2–3 óra után ébredés, nehéz újbóli elalvás), fejfájás, vérnyomás ingadozás, szédülés, egyensúlyzavar, izzadékonyság, hőhullámok, kipirulás, ingerlékenység, tűrőképesség csökkenése.

Szellemi teljesítőképesség csökken. Szétszórtság, kombinatív készség csökkenése, feledékenység.

Lelki tünetek. Hangulatváltozások, cinikusság, szorongás, féltékenység (munkatársra, házastársra), depresszió (akár az öngyilkosság gondolata).

Szexuális teljesítőképesség csökken. A here elveszti rugalmasságát, petyhüdtté válik, csökken az ejakulátum mennyisége, csökken a nemi vágy, orgazmuszavar, merevedési zavarok (nehezebben jön létre, nem kellő mértékű, rövid ideig tart), magömlési (ejakulációs) zavarok (leggyakoribb a korai magömlés) jelentkeznek.

A klimaxos eredetű szexuális zavarok egyénenként igen változóak. Ezek a panaszok lehetnek más betegség tünetei is, akár gyógyszer mellékhatásaként is jelentkezhetnek. Fontos tehát, hogy a hasonló tüneteket okozó betegségeket megfelelő vizsgálatokkal ki kell zárni, és csak ekkor állítható fel a klimax diagnózisa.

A típusos klimaxos férfi középkorú, közérzeti és alvászavarokkal küzdő, fizikai, szellemi és szexuális életében negatív élményeket szerző, kudarcokat átélő, ingerlékeny, izzadékony, sérülékeny, kihívásokat rosszul viselő, otthoni és munkahelyi környezetével rossz viszonyban levő, szorongó, önmagát figyelő ember.

    Mindezek ismerete azért fontos, mert van segítség!

  Ugyanis a klimax nem betegség, átmeneti állapot. Hosszú ideig tartó lefolyása miatt a tünetek enyhébbek lehetnek, ellensúlyozásukra nagyobb a lehetőség. A tünetek életmódváltoztatással, gyógyszeres kezeléssel csökkenthetők, megszüntethetők. A szorongás és a pszichés panaszok nagy része elkerülhető, ha a páciens tud arról, hogy panaszai megszüntethetők.

    De ehhez a férfinak tudnia kell, hogy van férfiklimax, lehetőség szerint ismernie kell a tüneteit. Például azt gondolja, hogy a hímvesszője kisebb lett, pedig csak arról van szó, hogy hízott és most sokkal kövérebb mint volt, így a hímvessző kisebbnek látszik. A tünetek megjelenésekor orvoshoz kell fordulnia.

     A kórisme, a diagnózis felállításához a tünetek helyes értékelésén kívül a fizikális vizsgálatok (prosztata !!), a laborvizsgálatok és az esetleges kiegészítő vizsgálatok elvégzése javasolt. Ezek után állapíthatjuk meg a klimax diagnózisát és kezdődhet a kezelés.


Kezelési lehetőségek


Első és legfontosabb lépés pontos felvilágosítást adni a klimaxról, a panaszokról, a lehetséges kezelésekről.

Törekedni kell a megfelelő életmód kialakítására. Kerülni kell a kihívásokat, a nagyobb fizikai és szellemi megerőltetéseket, nagy tervek megvalósítását. A munkavégzésben a nyugodt rendszeresség, a szabadidő helyes eltöltése javasolt, melyek a figyelmet lekötik.

A táplálkozás tudatos összeállítása fontos, amelynek vezéreleme a könnyű vegyes étrend, sok zöldség fogyasztásával, kontrollált kalóriabevitellel. Kerülni kell a zsíros ételeket, mert ezek érelmeszesedésre hajlamosítanak; a sok szénhidrátot, mert elhízást, cukorbetegséget okozhat; a puffasztó ételeket, mert tovább rontják az alvászavart.

A kalóriabevitel alacsony, napi 2000–2100 kalória legyen. A napi zsírbevitel 6–7 dkg legyen, az is margarin, hidegen préselt növényi olaj legyen. Szénhidrátokat tartalmazó ételek közül burgonya, zöldség, gyümölcs (nyersen), kenyér teljes őrlésű lisztből javasolt. Fehérjeforrások közül elsősorban csirkehús, marhahús, hal (igen kívánatos fehérjeforrás), tej és tejtermékek (aludt tej, joghurt, kefir, túró) javasolt, tojásból max. napi egy darab. Nyomelemek, főleg magnézium bevitele (búzacsíra, szója, hüvelyes növények, zabpehely).

Fogyókúra esetén nem szabad drasztikus, gyors fogyást tartani, hanem hosszú, következetes fogyókúra a helyes út, amely célszerűen összeállított kalóriaszegény étrendből és rendszeres mozgásból áll. Előnyös zsírégetők alkalmazása is. A kívánt testsúly elérésekor tartani kell az új étrendet, és nem szabad a fogyókúra előttire visszatérni, mert az ismét elhízást okoz.

    Rendszeres testmozgás, amelyet lépcsőzetesen kell bevezetni, a fokozatosság elvét betartva. 

    A teherbíró képessége mindenkinek más, attól függően, hogy sportolt-e és milyen kondícióban van. Vigyázni kell a sérülések elkerülésére, a szív és a vérkeringés hirtelen megterhelésére. Nagyon jó hatású a kerti munka, de nem helyettesíti az egész testet átmozgató tornát, a sík terepen végzett lassú egyenletes futást, sem az úszást, kerékpározást, síelést. Aki csak most kezd sportolni, annak számolnia kell a gyors kifáradással. Ezt le kell győznie annak tudatában, hogy erőfeszítése fokozatosan jó közérzetet eredményez. A mozgás a fizikai állóképesség fokozásán kívül megelőzi a depressziót, növeli az önbizalmat, és így általánosan a fizikális és a lelki kondíció valamint a közérzet javul.

Pszichoterápia, a feleség, partner bevonásával.

Gyógyszeres kezelés, mely felbontható két részre:

    Choriogonin injekció heti egy alkalommal 1500 IU intramuszkulárisan 10 héten keresztül.

    A hormonkezelések eredménye jó, a panaszokat rövid idő alatt megszünteti.

    A kezelés folyamán a klimaxos férfit szűkebb és bővebb környezete segíteni tudja, nagy jelentősége van a gyógyulásban a megnyugtató, megértő partnernek, családi és munkahelyi légkörnek.

    A számos tünet közül más-más az uralkodó a különböző pácienseknél, ezért ennek megfelelően kell kialakítani az egyénre szabott gyógymódot.

Aging male (Az öregedő férfi)

A férfiak öregedése ugyanolyan természetes, normális jelenség, mint a nőké. A két folyamat között van különbség. A férfiak hamarabb halnak meg, a nők tovább élnek, így a férfiaknál ez a probléma nem olyan gyakorisággal jelentkezik, mint a nőknél.

  A nőket a menses elmaradása figyelmezteti az öregedésre. A férfiakat, mivel nincs menses, nincs ami figyelmeztesse a kezdődő öregedésre.

    Az emberi életkor határa kitolódott, ezért az öregedő, öreg férfipopuláció tömeges megjelenésével világszerte számolni kell. A WHO beosztása szerint a 45–59 éves férfi középkorúnak, a 60–70 éves öregedőnek, a 74–90 éves öregnek, a 90 év feletti aggkorúnak számít. Az öregedés tünetei nemritkán már a középkorú férfinál jelentkeznek. Ezért is különböztet meg a szakirodalom korai öregedést (változó kor – férfi klimax) és természetesen „időben” bekövetkező öregedési folyamatot.

  A nőknél a menses utáni hormonpótlás az orvosi gyakorlatban elterjedt. Ilyen szempontból a férfiakkal kevesen törődnek. Nyugati egészségügyi közgazdászok megállapították, hogy a férfiak tízszer ritkábban mennek szűrővizsgálatra, mint a nők, ezért körükben később gyakoribbak a súlyos, idült betegségek, amelyek kezelése sok pénzbe kerül.

  A férfiak általában panaszok és tünetek nélkül élik meg az öregedést, de előfordulhatnak kisebb gyakoriságban panaszok is. Ezek nagy része a nemi élet zavaraira utal, mások más szervi működési zavarokra hívják fel a figyelmünket. Az öregedés nem egy speciális szakmához tartozó betegségként jelentkezik, hanem szinte minden orvosi szakterület érintett, ezért csak a különböző szakmák együttműködésével lehet eredményes a téma kutatása, és az élvezhető öregedés megvalósítása.

    Panaszok esetén a megfelelő orvosi vizsgálat után kezelés válhat szükségessé. A cél a betegségek gyógyítása, az életminőség javítása.

    Az emberi kultúrák a szexualitás és a fiatalság közti kapcsolatot korán felismerték. Ebből fakad az, hogy az öregedés megakadályozását a szexualitás fenntartásában látták. Erre a történelem során számos misztikus és primitív próbálkozás történt, általában eredménytelenül. Igazán a hím nemi hormon felfedezésével vált ez reálissá. A szexualitást eredményesen javították az öregkor minőségét emelték, de az élet meghosszabbítását, úgy tűnik, nem érték el.

    Említsük meg Ruzicka nevét, aki 1934-ben koleszterinből androszteront szintetizált, és 1939-ben Nobel-díjat kapott. Ez indította el a gyógyszerek széles skáláját biztosító modern gyógyszeripar fejlődését.

   A hím nemi hormon, a tesztoszteron hatásának ismerete nélkül az öregedő férfiak tünet együttesét nehéz megérteni. Ezek a következőkben foglalhatók össze: a fiúgyermekek anyai szervezeten belüli fejlődése során a nemi szerveket a tesztoszteron alakítja ki. Serdülőkorban pedig a másodlagos nemi jeleket hozza létre. Felnőtteken a tesztoszteron irányítja a nemi működést, szabályozza a test – az izomzat és a csontrendszer – felépülését, újraépítését, serkenti az agyműködést. Csökkenti a vérszövet állományát és a prosztata megnagyobbodását okozza.

    Az öregedés okaként a csökkent tesztoszteron szintet egyedül felelőssé tenni nem lehet. Az egyik elmélet szerint születésünkkor örökléstanilag meghatározott, hogy meddig élünk. Az élet korlátaira utal az, hogy az őssejtek, amiből a szervezet sejtjei megújulnak, csak 160 osztódásra képesek. Megfigyelték, hogy a szív is csak bizonyos számú összehúzódásra képes.

    Jelenleg úgy számítjuk, hogy a legmagasabb emberi életkor 110–160 év lenne, a nőket illetően. Különösen érdekes az 1904-ben leírt Werner-szindróma. Ennek lényege: hogy idő előtt, nagyjából a pubertás korban, elindul az öregedés folyamata. Ezek a betegek átlagosan 47 évesen halnak meg. Megtalálták a korai öregedésért felelős gént, a Werner-gént, és bebizonyították, hogy a betegség öröklődik. Az idő előtti öregedést progeriának nevezzük. Ennek van gyermekkori formája is, itt a betegek átlagosan 20 évig élnek.

    Az öregedés folyamatai sokrétűek. A szív izomzata megvastagodik. Csökken a szívből az egy perc alatt kipumpált vér mennyisége. Gyengül a szív és az erek terhelésre történő alkalmazkodása, az erek elvesztik rugalmasságukat. Lelkileg csökken az ambíció, a tudás utáni vágy, a társadalmi életben való részvétel igénye. Az agyfunkciókat illetően azt találták, hogy ezek a jelenségek a nemi hormon működésével függnek össze. A férfiaknál a nemi hormonok hatására javult a tanulási kedv és az emlékezet.

    A korral együtt emelkedő százalékban fordulnak elő az alsó húgyúti panaszok – angol rövidítése LUTS (lower urinary tract symptoms) – hátterében több kórkép is állhat, pl. prosztatagyulladás, húgycsőszűkület, húgyhólyagkő, húgyhólyagdaganat, a hólyagfal, a központi idegrendszer betegségei, de leggyakoribb oka a prosztata jóindulatú megnagyobbodása, Benignus Prostata Hyperplasia (BPH). A nőkkel ellentétben a férfiaknál a korral előrehaladóan egyenes arányban biztosan lehet számítani erre a szervi elváltozásra, amely a becslések szerint az 50 év feletti férfiak 50%-át, a 80 év felettiek 75%-át érinti.

   Az öregedéshez tartozó prosztatamegnagyobbodásban is a nemi hormonoknak van szerepük. Ha típusos tünetek képében jelentkezik a prosztatamegnagyobbodás, akkor a férfiak éjjel többször vizelnek, vizeletük nehezen indul, sokat erőlködnek a vizelés fenntartása és elindítása érdekében.

        A nemi működés megváltozása öregkorban két úton halad. Csökken a megtermékenyítő képesség és romlik a merevedő képesség. Az előbbi a hereműködés zavara, az utóbbi a hímvesszőé. A here kisebb lesz, a hímivarsejtek száma csökken, a tesztoszteron képzés gyengül (ez az időskori hypogonadizmus). A hímvessző merevedési zavarát a nemi hormonok hiányára csak az esetek 5–20%-ában lehet visszavezetni. Sokkal inkább más betegségek, pl. érbetegségek okozzák, de 30%-ban idegi és lelki okok is szerepelnek. Ebből is látszik, hogy ezt a problémát sem lehet egyértelműen a nemi hormonok hiányával magyarázni.

    A férfiak időskori hypogonadizmusa (a nemi szerv csökkent működése) olyan tünetekből áll, amelyek a tesztoszteron hiányra vezethetők vissza. Csökken a libidó, a nemi életre való késztetés. A csontok törékennyé válnak, az izmok ereje csökken, a bőr kiszárad. Hajlamossá válik a depresszióra és vizelési panaszoktól szenved a férfi.

   Ez a hypogonadizmus járhat normális szintű agyalapi mirigy hormontermeléssel, de lehet, hogy ezen hormonok szintje csökken. A hypogonadizmus kórmegállapítása a látható-tapintható tünetek mellett laboratóriumi. Elsődleges a tesztoszteron meghatározása, melynek normális szintje 10–40 nmol/l. Az FSH 1–14 U/l, LH 1,5–10 U/l, prolaktin 1–15 ng/l között normálisnak tekinthető. Tudni kell, hogy időskorban a tesztoszteron napszakonkénti ingadozása megszűnik, a hormonértékek szintjét a vér lipidszintje komolyan befolyásolja, így mindig éhgyomri vérvételt végezzük. A normálérték a meghatározási módszertől függ, így a laboratóriumtól informálódjunk a helyi normál értékek felől.

     Idős férfiaknál akkor indokolt a tesztoszteron pótlása, ha a hypogonadizmus laboratóriumilag alátámasztott és panaszaik vannak. Ellenjavalt a tesztoszteron kezelés, ha fennáll a prosztatarák gyanúja, a tapintási lelet és a PSA-szint alapján, továbbá emlőrákban, polycytaemia, hypercalcaemia esetén, antiepilepsziás gyógykezelés alatt, ha vérhígítókat szed, szívkoszorúér betegsége, illetve magas koleszterin értéke van. A tesztoszteron kezelés módszerei az utóbbi évtizedben nagyot fejlődtek. Injekciók, tabletták és bőrtapaszok állnak rendelkezésre. A korábbi gyógyszereket a máj bontotta le, így hatásuk bizonytalan volt (first pass effect miatt), máj károsító hatásuk kockázatos volt. Ezért ezeket elhagytuk a gyakorlatból.

    Igen kedveltek a szájon át szedhető gyógyszerek (tesztoszteron undecanoat és mesterolon). Hazánkban kapható az Andriol, melynek kezdő adagja 3×2 tabletta, fenntartó adagja pedig 1–3 tabletta lehet. Hasonlóan kell szedni a Proviront is. Az undecanoat lymphogén úton szívódik fel, így kikerüli a májat, közvetlenül a vérbe jut. Hátránya, hogy a felszívódása egyénenként más és más, ezért a kezelés szoros ellenőrzéshez kötött. A mesterolon nem alkalmas a férfiak hypogonadizmusának kezelésére. A libidó fokozására, a teljesítmény emelésére használják.

      Az injekciós formák (tesztoszteron propionat, tesztoszteron enanthat) hazánkban nem kaphatók. Hatékonyan növelik a vérben a tesztoszteron szintet. Hetente kétszer kell adni a propionatot. A tesztoszteron enanthat pedig 3–4 heti kezeléshez kötött. A tesztoszteron undecanoat injekciós formája most kerül bevezetésre. Ezzel a kezelés 3 havonta egy injekció adására redukálható.

     Tesztoszteron tapasz alkalmazása látszólag egyszerű, de a gyakorlatban sok hátránya van.

  A jövő azt hozza, hogy speciális tesztoszteron molekuláink lesznek, például olyanok, amelyek esetleg a prosztatára nem, csak a csontokra hatnak, vagy kizárólag anabolikus hatásuk jelentős.

    Az öregedő férfiak hypogonadizmusában a tesztoszteron tapaszok és a tesztoszteron enanthat terjedtek el. Az előzőek drágák, az utóbbiak – bár injekciós formájúak – a leghatékonyabb és leggazdaságosabb szerek.

  A tesztoszteron kezelés nyomon követése kötelező, mert a klinikailag biztosított optimális hatást dózismódosítással érjük el. A tesztoszteron kezelés során a prosztatarák esetleges megjelenésével mindig számolni kell. A nyomon követés eszközei a fizikális vizsgálat, a prosztata végbélen át történő tapintása, a hormonszintek laboratóriumban való megállapítása, és a PSA ellenőrzése. A prosztata végbélen át történő UH vizsgálata is alkalmazható, de ennek csak másodlagos szerepe lehet.

    Nyomon követés során a tesztoszteron kezelés mellékhatása is felderíthető. A súlygyarapodás 5% alatt nem értékelendő kórosnak. A kopaszodás nem komoly mellékhatás, de a beteg lelki egyensúlyát esetenként erősen befolyásolja. A bőr fokozott faggyútermelése és akne (mitesszer) megjelenése figyelemre méltóak. Az emlők megduzzadása, magas vérnyomás jelentkezése ritka szövődmények. A szövődmények jelentkezésekor először a tesztoszteron dózisát kell csökkenteni, súlyos esetben felfüggesztjük a kezelést.

    Tesztoszteron kezeléssel való visszaélések előfordulnak a mindennapos orvosi gyakorlatban. A sportolók doppingszerként használják, a testépítők az izomzatra gyakorolt hatásáért szedik. Kezdetben kis dózisokkal kezdik, majd a kedvező hatás láttán mindig nagyobb adagokat alkalmaznak. Szerencsés esetben csak kellemetlen mellékhatás jelentkezik és abbahagyáskor megszűnik. De kedvezőtlen esetben olyan hatások mutatkoznak, amelyek az észleléskor már visszafordíthatatlanok. Ilyen a hímivarsejt képzés csökkenése, a máj működési zavarai, epekőképződés, az érelmeszesedés fokozódása, szívizomkárosodás, depresszió és pszichózis. Ritkán az idősödő férfiak is visszaélnek a tesztoszteron készítményekkel. Hangsúlyozzuk, hogy bizonyos esetekben a tesztoszteron kezelést orvos kövesse nyomon. Ha szükséges, csökkentse, vagy emelje a dózist, illetve szüntesse meg.

   Meg kell említeni, hogy a tesztoszteron készítményeknek is van feketepiacuk, ahol nem engedélyezett készítményeket árulnak. Sokszor veszélyes dózisokat ajánlanak, máskor az emberek jóhiszeműségét kihasználva, kis, hatástalan dózisokkal manipulálnak.

       Az öregedő férfi, mint kórkép az előzőekből világos. De nem világos, hogy a kórképhez mennyiben tartozik a hímvessző merevedési zavara. Minden esetre időskorban gyakori a pénisz barlangos testének, illetve ereinek érelmeszesedése, cukorbetegséggel társuló működészavara. Nyilvánvaló, hogy a hímvessző merevedési zavarának kezelése csak akkor indokolt tesztoszteron készítménnyel, ha annak értéke a vérsavóban alacsony. Ennek hiányában a betegség oka a barlangos testben, illetve annak ereiben vagy idegellátásában van. Ennek megfelelően, főleg a gyógyszeres kezelés jöhet szóba. A gyógyszeres kezelés sikertelensége esetén a vákuum pumpa, a húgycső dugó, a corpus cavernosum injekció és a protézis jelentheti a megoldást.

Vizelettartási zavarok

Incontinentia Urinae (vizeletvesztés): az alsó vizelettraktus tárolási zavara. A Nemzetközi Kontinencia Társaság Standardizációs Bizottságának jelenlegi meghatározása szerint: vizelet inkontinencia az akaratlan vizeletszivárgás panasza, vagyis az akarattól független vizeletvesztési zavarok különböző fajtáinak elnevezése.

    Rendkívül gyakori kórkép. Nőknél gyakrabban fordul elő, amelynek oka a női húgycső elhelyezkedése, környezethez való viszonya, rövidsége. A vizeletvesztés valamely formája a 30–60 éves korú nők 25–30%-át – Magyarországon másfélmillió nőbeteget érint. A férfiaknál átlag 9%-ban fordul elő, de 65 év felett előfordulási aránya 20%. A vizeletvesztéssel küszködő nők csupán 30–40%-a fordul orvoshoz, mert a betegek zöme még ma is „szégyellnivaló” betegségnek tartja. Különösen az idősebb, kevésbé iskolázott asszonyok tekintik a kor természetes velejárójának a vizelettartási zavarokat. Az inkontinencia okozta kellemetlen szag, a vizeletelfolyástól való félelem önkéntes elszigeteléshez, a társadalmi élettől történő visszavonuláshoz vezet. Ezek a betegek félnek közösségbe, színházba, moziba menni, sportolni, utazni, társasági életet élni. Leszűkítik partnerkapcsolataikat, szexuális aktivitásuk csökken vagy teljesen abbamarad. Az inkontinenciától való félelem, szorongás gyakran depresszióhoz, a munkakedv csökkenéséhez, családi-együttélési problémákhoz vezet.

    A vizelettartás (kontinencia) addig biztosított, ameddig dinamikailag az intravesicalis nyomás alacsonyabb, mint a húgycső zárónyomása. A húgyhólyag normális kapacitása 400–600 ml, a percdiuresis 0,5–5 ml. A telítődés alatt a detrusor izom a reflexkontrakció kortikális gátlása miatta elernyed, és így biztosítja, hogy a nyomás a telítődés alatt lényeges mértékben ne változzon. Ezen kívül a kontinenciát (vizelettartás) a húgycső záró működése biztosítja a rhabdospincter kontrakciója és a nyálkahártya lágy, rézsutos összefekvése révén. A kontinencia feltétele az idegpályák és az alsó vizelettraktus funkcionális és morfológiai épsége.

    Az inkontinencia kialakulását számos rizikótényező befolyásolhatja. Férfiaknál elsősorban a 65 év feletti korosztály egyötödének vannak vizelettartási zavarai, amikor csökken a húgyhólyag tárolási képessége, amely vagy neurogén (sérülés stb.), vagy organikus történés (gyulladás, tumor stb.) miatt következik be.

A női inkontinencia kialakulásának rizikótényezői

Urogynecológiai


Neurológiai                 


Egyéb                          

Az inkontinencia különböző formái

 

Extraurethralis vizeletvesztés (nem húgycsövön keresztül)


A vizelet nem a húgycsövön keresztül folyik ki, hanem egyéb utakon.

Urethralis vizeletvesztés (húgycsövön keresztül)


A vizelet akarattól függetlenül távozik a húgycsövön. A valódi vizelet inkontinencia fogalom körébe csak a húgycsövön át történő vizeletvesztés tartozik.


Akaratlan vizeletszivárgás, elfolyás erőlködés, erőfeszítés, vagy köhögés, tüsszentés alatt. A valódi stressz inkontinencia akarattól független vizeletelfolyást jelent, amely akkor jelentkezik, amikor a detrusor kontrakciója nélkül megemelkedő intravesicalis nyomás meghaladja a maximális húgycsőnyomást. A beteg tünetként azt említi, hogy akarattól független vizeletcsorgást észlel fizikai aktivitás során. A valódi stressz inkontinencia oka a húgycső záró mechanizmusának elégtelen működése stressz epizódok (erőlködés, köhögés, nevetés, futás stb.) alatt. Predisponáló tényező lehet a rhabdosphincter, a levator ani, vagy a pubourethralis szalagok gyengesége. Nőknél a hólyagnyak süllyedése következtében elvész az intraabdominális nyomásátvitel a húgycsőre, stressz alatt így az intravesicalis nyomás meghaladja az urethralis zárónyomást. Férfiaknál a stressz inkontinencia leggyakoribb oka a hátsó húgycső, a külső sphincter traumás vagy műtéti (urethrotomia interna, transurethralis prosztata rezekció, prostatectomia, radikális prostatectomia stb.) sérülése következtében fellépő zárási elégtelenség.

Akaratlan vizeletelfolyás panasza kísérő vagy azonnal megelőző késztetéssel.


A vizelési késztetés, a hólyagkontrakció és a vizeletelfolyás egyidejűleg jelentkezik.


Kevert (vegyes) vizelet inkontinencia

A hólyag túlfeszüléséhez társuló akaratlan vizeletvesztés panasza („gyenge hólyagürítéssel társult inkontinencia”).


Detrusor hyperaktivitás és/vagy akaratlan urethra relaxáció következtében fellépő vizeletelfolyás panasza, amely általában a vizelési ingerhez társuló érzés nélkül jön létre (csak neuropátiás hólyag/húgycső diszfunkció esetén).


Az akaratlan vizeletelfolyás egyéb formái

Enuresis nocturna: alvás alatt előforduló vizeletvesztés.

Gyógyszerek közül az Efedrin, Melipramin, Adiuretin cseppek használhatók.

Folyamatos vizelet inkontinencia: folyamatos vizeletelfolyás.

    A vizelet inkontinencia más formái helyzetfüggők (szituatívak), pl. közösülés alatti inkontinencia, nevetésnél bekövetkező inkontinencia, vagy az egyén beszámolója arról, hogy elfolyt a vizelete, vizelési érzés vagy előidéző tényező (erőfeszítés/erőlködés) nélkül. A szenzáció (érzés) hiánya valószínűleg neurológiai betegség következménye lehet. A vizeletszivárgást meg kell különböztetni az izzadástól és a hüvelyi váladékozástól.

 

A vizelettartási zavarok diagnosztikája

A kivizsgálás célja a beteg tüneteinek, az életminőséget befolyásoló hatásának megállapítása, az inkontinencia mértékének meghatározása, az anatómiai elváltozások, és az urodinamikai abnormalitások jellemzésének segítségével az inkontinencia klinikai okának lehetőség szerinti megállapítása: a beteg számára legeredményesebb, leghatásosabb kezelési módszer kiválasztásához. A vizelettartási problémákkal jelentkező betegek panaszainak meghallgatása, az előzmények, körülmények feltárása individuális megközelítést igénylő, meglehetősen időigényes feladat az orvos számára. Az értékelés során figyelembe kell venni, hogy egyes tényezők a tüneteket, míg mások a kezelés hatásosságát befolyásolhatják.


Anamnézis és általános felmérés


Tüneti felmérés (vizelési napló, betét teszt)


Javasolt, hogy a beteg néhány napon át rendszeresen vezesse a „vizelési naplót”, amelynek adatai pontosan dokumentálják a vizelés gyakoriságát, és a bevitt folyadékmennyiséget, a kiürített vizeletmennyiséget, inkontinencia epizódokat és a betétek használatát. Az akaratlan vizeletvesztés mértékének, az elfolyt vizeletmennyiség pontosabb meghatározására szolgálnak a különféle pad (betét) tesztek. Ennek egyik formája a klinikai gyakorlatban is alkalmazható, a Nemzetközi Kontinencia Társaság által is ajánlott „standardizált pad teszt”, amely egy óra alatt elvégezhető. A teljes vizelési tüneti felmérésnek tartalmaznia kell: az inkontinencia gyakoriságát, az elfolyt vizelet észlelt mennyiségét, a vizeletelfolyás észlelt hatását a mindennapi életben.


Az urogenitális tünetek természete és tartama


Pontosan tisztázni kell a beteg vizelettárolással és -ürítéssel összefüggő tüneteit és azok hatását az életminőségre. A tünetek fellépésének ideje, tartama, előfordulásának gyakorisága, jellege (vizelési ingerérzet, fájdalom) erőssége, bekövetkezésének körülményei (testhelyzet, mozgás), időszaka (nappal, éjszaka), a vizeletürítés során megnyúlt várakozási idő, gyengült vizeletsugár, terminális csöpögés, elégtelen hólyagürítés érzete felmérendő.


Előzetes sebészi beavatkozások (műtétek), traumák, szülések


Az előzetes hasi, kismedencei, ér-, idegsebészeti és inkontinencia műtétek hatásai, mellékhatásai és szövődményei befolyásolhatják a vizelettartási zavarok kialakulását. A medencét, gerincet, koponyát, valamint az alsó húgyúti struktúrákat, a gátat, a rectumot ért sérülések ismerete és azok ellátási módjának, funkcionális rehabilitálódásának mértéke fontos. A szülések száma, módja (vaginális úton vagy császármetszéssel), a vajúdás és szülés tartama, episiotomia, a gyermekek születési súlya, szülések utáni átmeneti inkontinencia ismerete további adatokat szolgáltathat.


Környezeti tényezők


Fontos lehet a beteg élet- és munkakörülményeinek ismerete a terápia módjának kiválasztása és eredményességének megőrzése szempontjából.


Mentális állapot


Minden betegnél fel kell mérni, hogy képes-e megérteni a javasolt kezelési tervet és bevonható-e (képes-e részt venni) a kezelési lehetőségek megbeszélésébe. A betegek néhány csoportjánál (pl. demencia gyanúja esetén) a kognitív funkció hivatalos tesztelése szükséges.


Kísérő betegségek


A megelőző és/vagy kísérő betegségek némelyike komoly hatással lehet az inkontinenciában szenvedőkre. Például az asztmás, inkontinens betegek panaszai, tünetei lényegesen erősödnek a rohamok alatt. Akut vagy krónikus urogenitális infekciók, húgyhólyagkövek, vagy tumorok kiválthatják és fokozhatják a vizelettartási zavarokat. Az előzetes kismedencei irradiáció is fontos tényező lehet. A diabetes mellitusnak, valamint egyes neurológiai kórformáknak (pl. sclerosis multiplex) gyakran első jele lehet a vizelet inkontinencia.


A beteg által rendszeresen szedett gyógyszerek


Fontos ismerni a beteg gyógyszerelését, mert számos gyógyszer és mellékhatása okozhatja, vagy ronthatja a beteg állapotát, kiválthatja és fokozhatja inkontinenciáját. Ilyenek némely szedatívumok, alfa-receptor blokkolók, anticholinergikumok, diuretikumok, antihisztaminikumok, szimpatomimetikumok, izomrelaxánsok stb.


Szexuális funkció


A szexuális élettel összefüggő tünetek, amelyeket a nők általában panaszolnak, a következők lehetnek: dysparenuria, vaginális szárazság és inkontinencia a közösülés alatt vagy után.


Bélműködés


A vizelet inkontinenciában szenvedő betegek egy részének széklettartási és/vagy székletürítési (székletrekedéses) panasza is van, amely gyakran nagyobb gondot jelent számára, mint a vizelet inkontinencia.


Általános állapot, erőnlét


A rendelkezésre álló adatok alapján fel kell mérni a beteg alkalmasságát az esetlegesen szükséges sebészi eljárások szempontjából.

Fizikális vizsgálatok


Abdominális vizsgálat


A bőr állapotát, műtéti hegeket megfigyelve tapintjuk a hasi szerveket. Az esetleges vizeletretenció miatt telt hólyag jól tapintható, határa kikopogtatható.


Perineális/genitális vizsgálat


A külső genitáliákat megtekintve dermatológiai elváltozásokat, bakteriális vagy gombás infekció és egyéb irritáló folyamatok, esetleges sérülések jeleit keressük. Nőknél a hüvelyi feltárás során ösztrogénhiány jeleit, abnormális hüvelyi váladékot, vizeletet, a kismedencei szervek prolapszusát és kóros medencei terime meglétét is kell vizsgálni. A hüvely mellső, hátsó és apicalis részét vizsgálva a medencei szervek prolapszusa kimutatható. A prolapszus együtt járhat inkontinenciával és más alsó húgyúti tünetekkel. Vizelet jelenléte a hüvelyben sipolyra, hypospadiasisra, vagy ureter ectopiára utalhat. A külső húgycsőnyílás és nyálkahártyájának épsége, a húgycső tapintási érzékenysége, húgycsődiverticulum jelenléte vizsgálandó. Gáti izomfunkció vizsgálatánál a kontrakció megfigyelhető, tapintással érezhető, vagy perineometriával mérhető, és beosztható az erő, időtartam, valamint az ismételhetőség alapján.


Neurológiai vizsgálat


Minden betegnél egyszerű neurológiai vizsgálat végzendő, amelynek során fel kell mérni az anális sphincter perineális szenzóriumot (analis reflex, bulbocavernosus reflex). Eltérés esetén kiterjesztett neurológiai szakvizsgálat szükséges.


Provokációs tesztek


Stressz-teszt


Stressz inkontinencia gyanúja esetén provokált stressz-teszt végezhető, amelynek során a beteget köhögtetve megfigyelhető az esetleges vizeletelfolyás a húgycsőből. Optimális esetben a tesztet spontán telt hólyag mellett kell végezni, olyan mértékű teltség mellett, amikor a betegnek még nincs erős, sürgető vizelési ingere. A beteg álló vagy kőmetsző helyzetében végezhető.


Bonney-teszt


A kőmetsző helyzetben fekvő betegnél, telt hólyag mellett a hólyagnyakat ujjal alátámasztva, az előzetesen végzett stressz-teszt idején észlelt vizeletelfolyás megakadályozható.


A hólyagnyak mobilitásának vizsgálata (vattapálca, vagy Q-tip teszt)


Egyszerű diagnosztikus eljárás a hólyagnyak mobilitásának kimutatására. Általában a hipermobilitás és a belsősphincter-elégtelenség okozta stressz inkontinencia elkülönítésére használják. A hólyagnyaki mobilitás képalkotó módszerekkel (pl. ultrahanggal, vagy video-uretrocisztográfiával) is kimutatható.


A maradékvizelet mérése


Minden inkontinens betegnél szükséges vizsgálat a spontán vizeletürítést követően a hólyagban maradó vizeletmennyiség meghatározása. Általában megfelelőnek tekinthető a hólyagürítés, ha a visszamaradó vizelet mennyisége a 30 ml-t, vagy a hólyagkapacitás 10%-át nem haladja meg. A residum mérést többször kell elvégezni.


Laboratóriumi vizsgálatok


A vizelet általános és az üledék mikroszkópos vizsgálata, pyuria, bakteriuria esetén a vizelet bakteriológiai vizsgálata kötelező. Szükséges a vesefunkció (Se kreatinin és Karbamid, Nitrogén) és a vércukor vizsgálata.


Képalkotó vizsgálatok


Az alsó húgyutak ultrahangvizsgálata ajánlott az előreláthatólag invaziv beavatkozást igénylő betegeknél, és főképpen alsó húgyúti kórok gyanúja esetén. Abdominális ultrahangvizsgálattal megítélhető a vesék állapota, a hólyagkapacitás, a maradékvizelet mennyiség, a hólyagfal és nyálkahártya vastagság, és kimutathatjuk a hólyagdaganatot, hólyagkövet, diverticulumot. A hólyagnyak, a húgycső mozgásának vizualizálására transrectalis, nőknél a descensus megítélésére inkább a transperineális ultrahangvizsgálat alkalmas.


További vizsgálatok


Ezen adatok és megfelelő indikáció esetén végzett további képalkotó vizsgálatok (urográfia, cisztouretrográfia) és esetenként az endoszkópos vizsgálat eredményeit is figyelembe véve –  előreláthatólag invazív beavatkozást (műtétet) igénylő vagy sikertelenül kezelt betegek esetén csak az időközben megtörtént urodinamikai vizsgálatok eredményeinek birtokában – alakítható ki a kezelési javaslat. Nőgyógyász, neurológus, rehabilitációs szakorvosi konzíliumot a szakterületüket érintő elváltozás gyanúja esetén javasolt kérni.

Az egyes inkontinenciaformák differenciálása biztonsággal urodinamikai vizsgálatokkal történhet, amelynek során felmérhető az alsó vizelettraktus funkcionális állapota. Uroflow-metriát követően meg kell határozni a reziduális vizelet mértékét, a cystometria segítségével a szenzoros és motoros urge tüneteket, jeleket. Neuromusculáris diszfunkció gyanúja esetén a sphinctermechanizmus EMG-vizsgálata is szükséges. Stressz inkontinenciára utaló eredmények esetén a belsősphincter elégtelenség (ISD) és az urethra hypermobilitás elkülönítésére a hasi Valsalva Leak Point Pressure (VLPP) vizsgálatot végezzük el. (A VLPP az a legalacsonyabb hasűri nyomás, amelynél 200 ml hólyagtartalom mellett, ülő testhelyzetben végzett Valsalva-kísélet alatt az akaratlan vizeletvesztés megindul.) Alsó húgyúti obstrukció gyanúja esetén nyomás/áramlási vizsgálatot végzünk. 

A vizelettartási zavarok kezelése

Az inkontinencia kezelésében eltérőek a nézetek, de a ma elfogadott álláspont szerint elsődleges gyógymódként a legkevésbé invazív módszert kell alkalmazni. A vizsgálati eredmények birtokában az inkontinencia formájának, mértékének, a beteg általános állapotának figyelembevételével állapítható meg a legeredményesebbnek tűnő kezelés.


A vizeletvesztés konzervatív kezelési formái



Viselkedésterápia (behavoural modification)


oktatás (élettani és patológiás működési állapotok bemutatása),

életmód vezetési tanácsok (folyadékbeviteli rend szabályozására, diétás tanácsadás a testsúly csökkentésére, az irritatív hatású élelmiszerek, élvezeti cikkek kerülése),

időzített vizelés,

indukált vizelés,

hólyaggyakorlatok (Bladder-training).


Fizikoterápia



Elektromoduláció



Vizeletvesztés megakadályozását szolgáló eszközök



Gyógyszeres kezelés


A hyperaktív hólyagműködés patofiziológiája nem tisztázott, ezért a gyógyszeres kezelés célja a hyperaktivitás csökkentése.


Hyperaktív hólyagműködés gyógyszerei


Antikolinerg (muscarin receptor blokkolók),

propantheline bromid,

emepronium (Cetirpin),

trospium chloride,

tolderodine (Detrusitol),

darifenacin vamicamide, zamifenacin.


Membráncsatornákra ható szerek



Kevert hatásmechanizmusú szerek



Antidepresszánsok


Egyéb szerek



Stressz inkontinencia gyógyszer



Egyéb gyógyszerek



Hormonok


Eszközök alkalmazása



A kúp vagy gyűrű alakú pesszáriumok a kismedencei szervek megfelelő helyzetének fenntartására szolgáló passzív eszközök (pl. Mayer-gyűrű), amelyek ösztrogént is tartalmazhatnak. Ösztrogén tartalmú pesszáriummal végzett kísérletekben 50–60%-os hatásosságról számoltak be az urge és stressz inkontinencia kezelésében. A húgycsőbe helyezhető urethratamponok nem váltották be a reményeket.

    A vizeletvesztéses állapotokban a kezelések ellenére gyakran átmenetileg vagy tartósan vizeletvesztés áll fenn és az elfolyó vizelet felfogására gyógyászati segédeszközök használata válik szükségessé. A különböző gyűjtőeszközök és betétek egyre biztonságosabbak és komfortosabbak. A testméretnek megfelelően kell megválasztani a betétet és a rögzítőnadrágot. A betét formája a test vonalához alkalmazkodik, az indikátorcsík eltűnése jelzi, hogy a betét megtelt és cserélni kell. Széles választékával mindkét nemnél jól alkalmazható a Tena Inkontinencia termékcsalád. Azokban az állapotokban, amikor más kezelési mód nem lehetséges, orvosi javaslatra, a társadalombiztosítás terhére is felírhatók, enyhítve ezen betegek súlyos állapotát.


Az inkontinencia sebészi kezelése



Amennyiben a konzervatív kezelés sikertelen, vagy kontraindikációi miatt nem alkalmazható, akkor indikálja a szakorvos a beteg számára a legmegfelelőbb és a gyógyulást legnagyobb eséllyel eredményező műtéti eljárást. Az inkontinencia műtéti kezelésére alkalmazott eljárások mindegyike, az anatómiai rekonstrukció mellett, elsősorban a funkcionális rehabilitációt szeretné biztosítani. A vizelettartási zavarok operatív kezelésére az elmúlt évtizedekben számos eljárást dolgoztak ki és alkalmaztak több-kevesebb sikerrel.


Stressz inkontinencia

      Pl. kolporraphia anterior, Kelly-Stoeckel-féle műtét, mellső hüvelyfali lécplasztika.

      Pl. Stamey-Pereyra-, Gittes-, Raz-féle műtét.

      Pl. Marshall-Marchetti-Krantz-féle műtét.

      Pl. Burch-féle műtét.

      Pl. Goebell-Frangenheim-Stoeckel-féle műtét.

      Pl. TVT (Tension-free Vaginal Tape).

Az eljárás lényege: a mindkét végén egy-egy hajlított tűhöz rögzített rácsos szerkezetű, polipropilén anyagú szalagot a hüvely felől, a húgycső distalis középső harmada alá hurkolva, a tűk segítségével végeit mindkét oldalon az os pubis mögött vezetik át a hasfal rétegein (67. ábra). A tűk felvezetése után cisztoszkóppal kell meggyőződni arról, hogy nem haladt át a tű a hólyagfalon vagy a hólyag űrterén. Az 1995 óta alkalmazott, a stressz-teszttel ellenőrzött, kontinenciát biztosító huroktónus beállítása után a szalag (anyagának és szerkezetének köszönhetően) rögzítő öltések nélkül is a megfelelő pozicióban maradva biztosítja a kontinenciát. Primer műtétként elsősorban belső sphincter elégtelenség esetén indikált eljárás, de eredményesen alkalmazható előzetesen végzett sikertelen műtétek után is. Előnye, hogy minimálisan invazív, rövid műtéti idejű, rövid kórházi tartózkodást igénylő beavatkozás.


Urge inkontinencia



Túlfolyásos inkontinencia


A terápia elsősorban a vizeletretenció megszüntetésére irányul. Az obstrukció okának sebészi felszámolása (prostatectomia, urethrotomia interna, húgycsőplasztika stb.) mellett a kialakult detrusor hypotoniát is kezelni kell.


Reflex inkontinencia


A gerincvelői L3 szegmentum feletti ún. szupranukleáris (centrális) lézió esetén a nem gátolt detrusor kontrakciók és a detrusor-sphincter dyssinergia következtében létrejött obstrukció és/vagy inkontinencia kezelésében a transurethralis sphincterotomia, izomrelaxánsok, tiszta intermittáló (ön)katéterezés, hólyagaugmentáció, illetve sacrális hátsó gyöki rhizotomia és sacralis mellső gyöki hólyagstimulátor alkalmazható terápiás eljárásként. Infranukleáris (perifériás) lézió következtében kialakuló tág, atóniás hólyag, hólyagnyaki obstrukció kezelése transurethralis sphincterotomiával, transurethralis resectióval, esetenként sacralis mellső gyöki hólyagstimulátor beültetésével történhet.


Enuresis (bevizelés)


Típusos, éjjelente jelentkező formája az enureisis nocturna.

 

A férfi fogamzásgátlás

Az andrológia fő feladata a férfi meddőség vizsgálata és kezelése, de témakörébe tartozik a férfi fogamzásgátlás is. Egyre növekvő az igény erre a világ különböző országaiban.


Az ideális férfi fogamzásgátló módszerekkel szembeni elvárások


A módszerek célpontjai:

Hagyományos módszerek

Coitus interruptus (megszakított közösülés)


Lényege: a férfi kihúzza hímvesszőjét a hüvelyből mielőtt az ejakuláció bekövetkezne.

Előnye: nem kell hozzá semmilyen segédeszköz, bármikor és bárhol alkalmazható. Talán a legelterjedtebb ősi módszer.

Hátránya: nem megbízható, azaz elég gyakran előfordul terhesség, mert pontosan az ejakulátum első porciója tartalmazza legnagyobb számban a spermiumokat. Szexuális zavarokhoz, merevedési problémához vezethet rendszeres alkalmazása.


Kondom, óvszer


A XVI. században Gabriel Fallopius olasz anatómus leírta találmányát, egy vegyszerekkel kezelt tokot, amelyet a hímvessző makkjára kellett felhúzni (ő írta le először a petevezetéket, amelyet róla neveztek el Fallop-vezetéknek). A szellemes találmány elsődleges célja a szifilisz elleni védekezés volt, és csak másodsorban használták fogamzásgátlásra. Vastagsága miatt kényelmetlen volt, ezért további kísérletek történtek finomítására.

    De Sevignè márki tehénbélből készített tokot, és az „aranyverők bőrének” nevezte, ugyanis kikészített ökörbelet használtak az aranyverők úgy, hogy az aranyat a béllapok közé rakták, azt verték és így készült az aranyfólia. De Sevignè márki találmányát a gyermekáldás elleni fegyvernek és a fertőzés elleni védekezésül ajánlotta. Sokkal vékonyabb és könnyebb volt mint a vászonburok, ennek ellenére a márkiné nem volt vele igazán elégedett.

       II. Károly király uralkodása idején (1660–1685) élt Angliában egy Dr. Condom nevű úr, aki sertéshólyagból vagy juhbélből készített „igazi” óvszert.

  A vulkanizálás feltalálása tette lehetővé, hogy gumiból is készülhessen óvszer. Ez a mechanikus védőeszköz ma már az egész világon elterjedt. Alapanyaga gumi vagy műanyag, a legjobb a természetes alapanyagú latex. Különböző méretben, formában, színben forgalmazzák. Gyakran átitatják spermiumölő, ún. spermicid anyaggal, ami növeli megbízhatóságát. Nagyon fontos a helyes használata.

Előnye: elmúlik a terhességtől való félelem, később következik be az ejakuláció.

Hátránya: nem nyújt 100%-os biztonságot, idegen anyag.

Gyógyszeres kezelés

A spermatogenezis hormonális szabályozását célozzák, az egyensúly megbontásával hozzák létre fogamzásgátló hatásukat. Támadáspontjuk különböző, lehetnek androgének, gesztogének, ösztrogének, ICSH vagy FSH antagonisták. Hatásukat tekintve megbízhatatlanok és számos mellékhatásuk van, ezért nem alkalmazzuk.

    Gossyprol az egyetlen szer, amelyet jelentős beteganyagon kipróbáltak. Gyapotcserjéből izolálták ezt a kémiailag polifenol vegyületet, amely gossypol vagy gossypol ecetsav formában 2–3 hónapi adagolás után csökkenti a spermiumszámot, azoospermiát alakít ki, gátolja a spermatogenezist, csökkenti az érett spermiumok mozgását.

    Elhagyása után a nemzőképesség visszatér, de időnként csökkent spermiumszámmal. Hatásmechanizmusa nem ismert pontosan, de bizonyos, hogy több támadásponton fejti ki hatását. Mellékhatása kevés. Alkalmasnak látszik szájon át szedve fogamzásgátlásra tömegeken is.

 

Műtéti módszerek

 

A spermiumok ondóutakon való továbbítását igyekeznek gátolni.


Az ondóutak lezárása


Az ondóutak szklerotizálása, azaz különböző anyagok bejuttatásával az ondóutak hegesedésének kiváltása.

Hátránya, hogy nem visszafordítható.

Az ondóutak lúmenének lezárása, szövetbarát dugó behelyezésével. Ezek lehetnek:

Az ondóvezeték lekötése (vazoligatura), azaz az ondóvezeték aláöltése.


Vazektómia (az ondóút folytonosságának megszakítása műtéti úton)


Ez a legjelentősebb műtéti megoldás. A vazektómiát a világ országaiban különbözőképpen alkalmazzák.

 Magyarországon miniszteri rendelet szabályozza elvégzését az alábbiak szerint.

A népjóléti miniszter 25/1998. (VI.17.) NM rendelete a művi meddővé tételről

Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (a továbbiakban: Eütv.) 247. §-a (2) bekezdésének f) és p) pontjaiban kapott felhatalmazás alapján a következőket rendelem el:

1. § (1) A nemző-, illetőleg fogamzásképességet megakadályozó művi meddővé tételre irányuló műtét (a továbbiakban: művi meddővé tétel) során a legkisebb mértékű beavatkozással járó, de az adott esetben a terhesség meggátolására leginkább alkalmas műtéti megoldás alkalmazható.

(2) A művi meddővé tétel során az ivarmirigyeket eltávolítani vagy károsítani, továbbá a nemző-, illetve fogamzóképesség végleges elvesztését eredményező egyéb műtéti beavatkozást elvégezni csak indokolt esetben

a) a beteg egészségének megőrzése, lehetséges mértékű helyreállítása, ha ez nem lehetséges,

b) az egészségromlás mérséklése érdekében lehet.

2. § (1) A művi meddővé tétel iránti kérelmet a beavatkozás elvégzésére jogosult intézménynél kell benyújtani. Egészségügyi indok esetén a kérelemhez csatolni kell a művi meddővé tételt indokoló betegséget kezelő intézménynek a 4. § (1) bekezdés szerinti szakvéleményét is.

(2) A kérelem a műtét elvégzése előtt – szóban is – visszavonható, a visszavonás tényét az egészségügyi dokumentációban rögzíteni kell.

3. § (1) A családtervezési célból végzendő művi meddővé tételnek az Eütv. 187. § (2) bekezdésében meghatározott feltételét a kérelmező személyazonosításra szolgáló igazolványának adataiból, továbbá vér szerinti gyermekeinek születési anyakönyvi kivonataiból kell megállapítani.

(2) A műtét bármely egészségügyi szolgáltatónál elvégezhető, amely a szülészeti-nőgyógyászati, illetve urológiai ellátás nyújtására jogosult.

4. § (1) A művi meddővé tétel egészségügyi indokból – a (2) bekezdésben foglaltakra figyelemmel – a beteget egyébként ellátó bármely fekvőbeteg-szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató szülészeti-nőgyógyászati, illetőleg urológiai osztályán elvégezhető, a betegség szerint szakmailag illetékes fekvőbeteg-gyógyintézeti, klinikai osztály javaslata alapján.

(2) A művi meddővé tétel genetikai indokból csak a – melléklet szerinti – Regionális Genetikai Központ szakmai véleménye alapján, az (1) bekezdés szerinti egészségügyi intézményekben végezhető el.

5. § A művi meddővé tétel iránti kérelem benyújtása és a műtét elvégzése között legalább 3 hónapnak kell eltelnie, kivéve, ha a műtét rövidebb időn belüli elvégzését,

a) szülészeti esemény, vagy más műtéti esemény lehetővé teszi, illetőleg

b) az időközben bekövetkező terhesség a nő életét, testi épségét, egészségét közvetlenül veszélyeztetné, vagy ebből a terhességből nagy valószínűséggel egészséges gyermek nem születne.

6. § (1) A beavatkozás megkezdését megelőzően a beavatkozást végző egészségügyi szolgáltató kijelölt orvosa a kérelmezőt – házasságban, illetve élettársi kapcsolatban élő kérelmező esetén egyidejűleg a házastársat (élettársat) is – az Eütv. 13. §-ában meghatározottakon kívül tájékoztatja 

a) a fogamzásgátlás egyéb lehetőségeiről, valamint

b) a beavatkozás jellegéről, lehetséges kockázatairól és következményeiről, illetve

c) a beavatkozás elvégzése esetén egy későbbi gyermekvállalás lehetőségeiről.

(2) Egészségügyi indokra tekintettel elvégezni kívánt művi meddővé tétel esetében tájékoztatásnak az (1) bekezdésben foglaltakon túl ki kell terjednie a művi meddővé tétel hiányában vagy az 5. § szerinti várakozási idő alatt bekövetkező terhesség várható következményeire.

7. § Ez a rendelet 1998. július 1-én lép hatályba. E rendelet hatálybalépésével egyidejűleg a művi meddővé tételről szóló 12/1987. (VIII.19.) EüM rendelet hatályát veszti.


Melléklet a 25/1998. (VI.17.) NM rendelethez

A 4. § (2) bekezdés szerinti vélemény adására jogosult Regionális Genetikai Központok

Semmelweis Orvostudományi Egyetem, I. Számú Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, 1088 Budapest, Baross u. 27.

Semmelweis Orvostudományi Egyetem, II. Számú Gyermekgyógyászati Klinika, 1094 Budapest, Tűzoltó u. 7-9.

Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, 1135 Budapest, Szabolcs u. 35.

Debreceni Orvostudományi Egyetem, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98.

Pécsi Orvostudományi Egyetem, Orvosi Genetikai és Gyermekfejlődéstani Intézet, 7623 Pécs, József A. u. 7.

Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetem, Orvosgenetikai Intézet, 6725 Szeged, Somogyi u. 4.

Győr-Moson-Sopron Megyei Kórház, Szülészeti és Nőgyógyászati osztály, Orvosgenetikai Központ, 9002 Győr, Magyar u. 8.


1997. évi CLIV. törvény – Az egészségügyről


Művi meddővé tétel

187. § (1) A nemző-, illetőleg fogamzásképességet megakadályozó művi meddővé tétel családtervezési célból, illetve egészségügyi indokból az érintett nő vagy férfi írásbeli kérelme alapján, megfelelő szakorvosi vélemény alapján, illetve javaslatra végezhető.

(2) Családtervezési célból a művi meddővé tétel 35. életévét betöltött vagy három vér szerinti gyermekkel rendelkező személynél végezhető el. A családtervezési célból elvégzett művi meddővé tétel iránt a 16. § (1)-(2) bekezdéseiben meghatározott személyek által benyújtott kérelem érvényességéhez a gyámhatóság hozzájárulása szükséges.

(3) Családtervezési célból művi meddővé tétel kizárólag magyarországi lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező magyar állampolgárnál végezhető el.

(4) 1 A művi meddővé tétel elvégzésére a kérelem benyújtását követő 3 hónap elteltével kerülhet sor, kivéve

a) ha a beavatkozás soron kívüli elvégzését szülészeti vagy más műtéti esemény lehetővé teszi, illetőleg

b) az időközben bekövetkező terhesség a nő életét, testi épségét, egészségét közvetlenül veszélyeztetné vagy a terhességből nagy valószínűséggel nem egészséges gyermek születne.

(5) 2 A beavatkozás megkezdését megelőzően a beavatkozást végző egészségügyi szolgáltató kijelölt orvosa a kérelmezőt – házasságban, illetve élettársi kapcsolatban élő kérelmező esetén a házastársat (élettársat) is – tájékoztatja a fogamzásgátlás egyéb lehetőségeiről, valamint a beavatkozás jellegéről, lehetséges kockázatairól és következményeiről.

16. § (1)  A cselekvőképes beteg – ha e törvény eltérően nem rendelkezik – közokiratban, teljes bizonyító erejű magánokiratban vagy – írásképtelensége esetén – két tanú együttes jelenlétében megtett nyilatkozattal

a) megnevezheti azt a cselekvőképes személyt, aki jogosult helyette a beleegyezés, illetve a visszautasítás jogát gyakorolni, illetve, akit a 13. § alapján tájékoztatni kell,

b) az a) pontban meghatározott személy megjelölésével vagy anélkül a (2) bekezdés szerinti személyek közül bárkit kizárhat a beleegyezés és a visszautasítás jogának helyette történő gyakorlásából, illetve a 13. § szerinti tájékoztatásból.

(2) 1 Amennyiben a beteg cselekvőképtelen és nincs az (1) bekezdés a) pontja alapján nyilatkozattételre jogosult személy, a beleegyezés és a visszautasítás jogának a (4) bekezdésben foglalt korlátok közötti gyakorlására – az (1) bekezdés b) pontjában foglaltak figyelembevételével a megjelölt sorrendben az alábbi személyek jogosultak:

a)a beteg törvényes képviselője, ennek hiányában

b)a beteggel közös háztartásban élő, cselekvőképes

ba)házastársa vagy élettársa, ennek hiányában

bb)gyermeke, ennek hiányában

bc)szülője, ennek hiányában

bd)testvére, ennek hiányában

be)nagyszülője, ennek hiányában

bf)unokája,

c)a b) pontban megjelölt hozzátartozója hiányában

a beteggel közös háztartásban nem élő, cselekvőképes

ca)gyermeke, ennek hiányában

cb)szülője, ennek hiányában

cd)nagyszülője, ennek hiányában

ce)unokája.



A tájékoztatáshoz való jog


13. § (1) A beteg jogosult a számára egyéniesített formában megadott teljes körű tájékoztatásra.

(2) A betegnek joga van arra, hogy részletes tájékoztatást kapjon

a) egészségi állapotáról, beleértve ennek orvosi megítélését is,

b) a javasolt vizsgálatokról, beavatkozásokról,

c) a javasolt vizsgálatok, beavatkozások elvégzésének, illetve elmaradásának lehetséges előnyeiről és kockázatairól,

d) a vizsgálatok, beavatkozások elvégzésének tervezett időpontjairól,

e) döntési jogáról a javasolt vizsgálatok, beavatkozások tekintetében,

f) a lehetséges alternatív eljárásokról, módszerekről,

g) az ellátás folyamatáról és várható kimeneteléről

h) a további ellátásokról, valamint

i)  a javasolt életmódról.

(3) A betegnek joga van a tájékoztatás során és azt követően további kérdezésre.

(4) A betegnek joga van megismerni ellátása során az egyes vizsgálatok, beavatkozások elvégzését követően azok eredményét, esetleges sikertelenségét, illetve a várttól eltérő eredményt és annak okait.

(5) A cselekvőképtelen és korlátozottan cselekvőképes betegnek is joga van a korának és pszichés állapotának megfelelő tájékoztatáshoz.

(6) A betegnek joga van megismerni az ellátásában közvetlenül közreműködő személyek nevét, szakképesítését és beosztását.

(7) A tájékoztatáshoz fűződő jogok gyakorlásához szükséges feltételeket a fenntartó biztosítja.

(8) A betegnek joga van arra, hogy számára érthető módon kapjon tájékoztatást, figyelemmel életkorára, iskolázottságára, ismereteire, lelkiállapotára, e tekintetben megfogalmazott kívánságára, valamint arra, hogy a tájékoztatáshoz szükség esetén és lehetőség szerint tolmácsot vagy jeltolmácsot biztosítsanak. 

A rendelet a művi meddővététel kérdését csak általánosságban szabályozza, ezért javaslom azt gyakorlati irányelvekkel is kiegészíteni.

1. Spermavizsgálat is szükséges, mert ha pl. azoospermia (spermiummentes ejakulátum) látható, akkor felesleges megterhelést jelentene a műtét.

2. A nemi szervek fizikális vizsgálata mindenképp elvégzendő.

3. A kérelem benyújtása után három hónappal történik a műtét. A műtétet a herezacskón ejtett kis metszésből végezzük. Először kiemeljük az ondóvezetékeket és belőlük két lekötés között 0,5 cm-s darabot kimetszünk, mely szövettani vizsgálatra kerül.

4. Műtét után az ondóutakban még három hónapig spermiumok találhatók, ezért a műtét után három hónapig kondomos védekezés ajánlott.

A művi meddővététel akkor tekinthető befejezettnek, ha az ejakulátum spermiummentes, csak az ondóhólyag, a prosztata és a járulékos mirigyek váladékát tartalmazza.

Egészséges emberen a műtét a szexuális életet nem befolyásolja. Nem változnak lényegesen a hormonszintek és nem változik az ejakulátum mennyisége sem, vagyis ilyen szempontból az illető illúziója megmarad.

A vazektómia után lehetséges az ondóút folytonosságának helyreállítása. Eredményessége a műtéti technikától függően

30–100% között van, legjobbak az eredmények mikrosebészeti módszerek alkalmazásával.

Sikeres helyreállító műtét után a spermiumok szabad transzportja nem jelent nemzőképességet, mert gyakran spermiumellenes antitestek jelennek meg az ejakulátumban, melyek a spermiumok összecsapódását okozzák és a mozgásukat gátolják, így a nemzőképességet csökkentik. Célszerű ezért a műtét előtt az ondót spermabankba leadni, és mélyfagyasztva tárolni az esetleges későbbi mesterséges megtermékenyítés céljaira.

 

Lektorálta:
Dr. Hübler János egyetemi docens

 

ISBN 963 8296 62 3

© Dr. Rózsahegyi József, 2003

Minden Jog Fenntartva.